Suy nút xoang – Triệu chứng, nguyên nhân, xử trí

I. Đại cương

Suy nút xoang là một hội chứng lâm sàng gồm nhiều biểu hiện khác nhau: nhịp chậm xoang, ngưng xoang, block xoang nhĩ, hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm, liệt nhĩ mạn (persistent atrial standstill), mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức (Chronotropicincompetence).

1.  Nhịp chậm xoang

Khi nhịp xoang của bệnh nhân chậm hơn 60 lần/phút thì được gọi là nhịp chậm xoang. Nhịp chậm xoang có thể gặp ở người thường, đặc biệt là ở người trẻ khỏe mạnh hoặc vận động viên hoặc khi nghỉ. Nhịp xoang < 40 lần/phút thường được coi là bất thường. Thường có sự liên quan giữa triệu chứng với tình trạng nhịp chậm xoang do suy nút xoang.

2.  Ngưng xoang

Ngưng xoang là tình trạng không có xung đột thoát khỏi nút xoang và không có sự khử cực nhĩ do nút xoang. Trên ECG, khoảng ngưng xoang sẽ không phải là bội số của PP. Ngưng xoang có thể gặp ở vận động viên luyện tập nhiều nhưng hiếm khi ngưng kéo dài trên 3 giây. Vì vậy nếu bệnh nhân ngưng xoang trên 3 giây cần hỏi kỹ triệu chứng lâm sàn và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.

3.  Block xoang nhĩ

Block xoang nhĩ xảy ra khi xung động vẫn được hình thành trong nút xoang nhưng không dẫn truyền được đến nhĩ. Trên ECG, đoạn block có độ dài là bội số của khoảng PP. Tương tự block nhĩ thất, block xoang nhĩ được chia thành độ I, II, và III nhưng không thể xác định độ block xoang nhĩ độ I và III trên điện tâm đồ bề mặt vì không thể xác định được sự khử cực nút xoang. Vì vậy trên điện tâm đồ bề mặt ta chỉ thấy được block xoang nhĩ độ II.

4.  Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm

Bệnh nhân có biểu hiện những cơn nhịp nhanh, cơn này có thể là nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ. Do cơn nhịp nhanh gây ức chế nút xoang và các ổ phát nhịp khác nên khi cơn nhịp nhanh kết thúc, nút xoang vẫn không thể hoạt động lại ngay, có thể gây ngưng tim kéo dài và gây ra triệu chứng, thậm chí có thể gây ngất hoặc đột tử.

5.  Liệt nhĩ mạn

Gọi là liệt nhĩ mạn khi bệnh nhân hoàn toàn không có hoạt động điện của nhĩ, nhĩ cũng không bị kích thích bởi xung động điện khi thăm dò điện sinh lý. ECG cho thấy nhịp bộ nối hoặc nhịp thất và không ghi nhận sóng P. Cần phân biệt tình trạng này với rung nhĩ sóng nhỏ ở bệnh nhân block nhĩ thất hoàn toàn.

6.  Rung nhĩ mạn

Đây không phải là biểu hiện thường gặp của suy nút xoang, rung nhĩ có thể xuất hiện từng lúc và ngưng đột ngột. Sau khi rung nhĩ kết thúc, nếu nút xoang không hoạt động trở lại sẽ gây vô tâm thu khéo dài, từ đó gây ngất hoặc đột tử.

Bệnh nhân có rung nhĩ chậm và ngưng đột ngột, sau rung nhĩ kết thúc, nút xoang vẫn không thể hoạt động trở lại và bệnh nhân sốt do rung nhĩ tái phát.

7.  Mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức (chronotropicincompetence)

Bệnh nhân có thể có nhịp tim khi nghỉ bình thường, nhưng khi gắng sức nếu bệnh nhân không thể đạt được 80% tần số tim theo tuổi và nếu đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ra nhịp chậm thì ta có thể chẩn đoán bệnh nhân bị mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Do nguyên nhân tại nút xoang

Thoái hóa vô căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra hầu hết trường hợp rối loạn chức năng nút xoang, thiếu máu cơ tim gây ra 1/3 số trường hợp rối loạn chức năng nút xoang. Các nguyên nhân khác như: rối loạn chức năng thoáng qua do nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, amyloidosis, sarcoidosis, bệnh colagen mạch máu, sau phẫu thuật.

2. Do nguyên nhân bên ngoài nút xoang

Có thể do thuốc tác động trực tiếp trên nút xoang hoặc thông cơ chế thần kinh thể dịch như thuốc ức chế thụ thể beta, thuốc ức chế kênh canxi non-DHP, digoxin, thuốc hạ áp có tính ly giải giao cảm như clonidine, thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IC và nhóm III. Đôi khi rối loạn chức năng nút xoang có thể do cường phế vị như trong  hội  chứng  xoang  cảnh,  ngất  do thần  kinh  tim  (neurocardiogenicsyncope).

Nguyên nhân khác ít gặp hơn như: tăng kali máu, hạ thân nhiệt, tăng áp nội sọ, giảm oxy máy, tăng thán khí máu, nhược giáp, bệnh gan tiểu triển, sốt thương hàn, shock nhiễm trùng.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Suy nút xoang thường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi (>50%). Triệu chứng thường gặp của suy nút xoang là chóng mặt, ngất, gần ngất. Các triệu chứng này chủ yếu do tình trạng ngưng tim kéo dài. Những bệnh nhân nhịp chậm xoang hoặc mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức thường thấy mệt và giảm khả năng gắng sức. Ở bệnh nhân hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm cảm thấy hồi hợp, đánh trống ngực hoặc có thể đột quỵ do thuyên tắc huyết khối. Ở bệnh nhân già, lớn tuổi có thể có tình trạng lú lẫn, mất trí nhớ mà không giải thích được nguyên nhân.

IV.  CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán cần dựa trên tình trạng lâm sàng và cận làm sàng không xâm lấn hoặc xâm lấn sau:

1.  Holter điện tim 24 giờ

Giúp tăng khả năng phát hiện tình trạng nhịp châm do suy nút xoang nếu tình trạng này xảy ra từng lúc. Trong trường hợp cần có thể cho bệnh nhân kiểm tra kéo dài hơn 24 giờ. Nếu bệnh nhân ngất tái phát nhiều lần mà vẫn không tìm được nguyên nhân mặc dù đã áp dụng tất cả các biện pháp thăm dò không xâm lấn hoặc xâm lấn (thăm dò điện sinh lý), khi đó ta có thể sứ dụng máy ghi điện tim cấy dưới da (implantable loop recorder). Máy này cho phép ghi lại liên tục điện tim trong thời gian 2-3 năm và cung cấp thông tin mỗi khi bệnh nhân ngất.

2.  Nghiệm pháp đánh giá nhịp tim nội tại, tính tự động

Có thể thực hiện các nghiệm pháp sau đồng thời đánh giá lâm sàng và các dấu hiệu điện tim của suy nút xoang: nghiệm pháp bàn nghiêng, nghiệm pháp tiêm atropine, nghiệm pháp tim atropin và propranodol để đánh giá nhịp tim nội tại.

3.  Thăm dò điện sinh lý

Cho phép đánh giá nguyên nhân gây ngất hoặc đánh trống ngực và đo thời gian phục hồi nút xoang, thời gian dẫn truyền nút xoang – nhĩ.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Chỉ định đặt máy tạo nhịp (theo ESC 2007)

Class I	1.  Rối loạn chức năng nút có biểu hiện nhịp chậm gây triệu chứng, nhịp chậm này có thể do tình trạng nhịp nhanh (hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm) hoặc không. Các triệu chứng do nhịp chậm này phải xảy ra tự phát hoặc do thuốc điều trị mà không có thuốc khác thay thế. 2.  Ngất do rối loạn chức năng nút xoang, xảy ra tự phát hoặc gây ra khi tiến hành thăm do điện sinh lý. 3.  Rối loạn chức năng nút xoang biểu hiện bằng mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức xảy ra tự phát hoặc do thuốc điều trị mà không có thuốc khác thay thế.
Class IIa	1.  Bệnh nút xoang có triệu chứng, xảy ra tự phát hoặc do thuốc mà không có thuốc khác để thay thế, nhịp tim khi nghỉ <40 lần/phút, không ghi nhận được sự liên quan giữa triệu chứng với tim. 2.  Ngất không rõ nguyên nhân và bất thường chức  năng  nút xoang khi thăm dò điện sinh lý (thời gian phục hồi nút xoang >800ms).
Class IIb	1. Bệnh nút xoang, triệu chứng nhẹ, nhịp tim trong lúc thức khi bệnh nhân nghỉ <40 lần/phút và không có bằng chứng mất khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức.
Class III	1.  Nhịp chậm xoang không triệu chứng, bao gồm cả nhịp chậm do thuốc. 2.  ECG cho thấy có rối loạn chức năng nút xoang nhưng triệu chứng thì không phải do nhịp chậm trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra. 3.  Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng gây ra bởi những thuốc không quan trọng.

2. Thuốc

Các thuốc kích thích cụ thể beta-adrenergic và theophyllin có thể giúp tăng nhịp tim, giảm thời gian ngưng xoang nhưng không thể ngăn ngừa ngất. Nếu có nguyên nhân thì nên tập trung vào việc điều trị nguyên nhân. Nếu bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm, đặc biệt khi nhịp nhanh là rung nhĩ, thì việc dùng các thuốc nhằm duy trì nhịp xoang hoặc mất kiểm soát đáp ứng thất có thể ức chế chức năng nút xoang, khi đó việc điều trị chủ yếu là đặt máy tạo nhịp tim nhằm tạo thuận lợi để sử dụng các thuốc chống loạn nhịp.

V. THEO DÕI SAU ĐẶT MÁY TẠO NHỊP

Sau đặt máy tạo nhịp, BN cần được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng như: tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng, máy tạo nhịp không dẫn… Sau xuất viện, bệnh nhân cần được kiểm tra máy định kỳ mỗi 1 tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng để có thể phát hiện các bất thường của máy tạo nhịp hoặc phát hiện các biến chứng muộn