NEBCIN

ELI LILLY

Dung dịch tiêm 80 mg/2 mL: hộp 1 ống 2 mL.

THÀNH PHẦN

cho 1 ống
Tobramycin sulfate	80 mg

DƯỢC LỰC

Tobramycin là kháng sinh họ aminoglycoside, tan trong nước, trích từ nấm Streptomyces tenebrarius. Nebcin dạng tiêm, là một dung dịch nước vô trùng, trong suốt, không màu, dùng đường tiêm.

Tobramycin có công thức hóa học (C18H37N5O9)2.5H2SO4. Trọng lượng phân tử: 1425,39. Tobramycin tác động bằng cách ức chế quá trình tổng hợp protein trong tế bào vi khuẩn. Các thử nghiệm in vitro chứng tỏ tobramycin là kháng sinh diệt khuẩn.

Tobramycin có hiệu quả trên đa số các chủng vi khuẩn sau đây, cả trên nhiễm trùng lâm sàng và in vitro (xem Chỉ định)

Vi khuẩn hiếu khí gram dương Staphylococcus aureus

Vi khuẩn hiếu khí gram âm Citrobacter sp.

Enterobacter sp. Escherichia coli Klebsiella sp.

Morganella morganii Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis

Proteus vulgaris Providencia sp. Serratia sp.

Aminoglycoside có tác động yếu trên hầu hết vi khuẩn gram dương, gồm Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, và enterococci.

Mặc dù phần lớn các chủng enterococci đề kháng in vitro, tuy nhiên vài chủng trong nhóm này còn nhạy cảm. Các nghiên cứu in vitro cho thấy một aminoglycoside kết hợp với một kháng sinh có tác động lên sự tổng hợp thành tế bào sẽ có tác dụng hiệp đồng trên một số chủng enterococci. In vitro, kết hợp penicillin G và tobramycin có tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn trên một số chủng Enterococcus faecalis. Tuy nhiên, sự kết hợp này không có tác dụng hiệp đồng trên các vi khuẩn tương tự, thí dụ Enterococcus faecium. Đặc điểm trên không thể dùng để đoán trước tính nhạy cảm. Kháng sinh đồ và các thử nghiệm về tính hiệp đồng kháng sinh cần được chú trọng.

Có thể có đề kháng chéo giữa các aminoglycoside.

Kháng sinh đồ

Kỹ thuật khuếch tán: Các phương pháp định lượng cần đo đường kính vòng vi khuẩn cho phép ước lượng chính xác nhất tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh. Phương pháp này được Ủy Ban Quốc Gia về các Chuẩn Mực Phòng Thí Nghiệm Lâm Sàng (NCCLS) chấp thuận. Phương pháp sử dụng đĩa đã được đề nghị để đánh giá tính nhạy cảm tobramycin. Biện luận kết quả dựa trên mối tương quan giữa đường kính vòng vô khuẩn và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của tobramycin.

Kết quả của phòng thí nghiệm, sử dụng đĩa tẩm 10 mg tobramycin được biện luận theo những tiêu chuẩn sau:

Đường kính vòng vô khuẩn (mm)	Biện luận kết quả
>= 15	(S) Nhạy cảm
13 – 14	(I) Trung gian
<= 12	(R) Đề kháng

Kết quả “nhạy cảm” cho thấy vi khuẩn có thể bị ức chế với nồng độ bình thường đạt được trong máu. Kết quả “trung gian” cho thấy vi khuẩn sẽ nhạy cảm nếu dùng kháng sinh liều cao hoặc nếu nhiễm trùng ở các mô và dịch có nồng độ kháng sinh cao. Kết quả “đề kháng” cho thấy nồng độ thuốc đạt được không thể ức chế vi khuẩn và nên chọn cách điều trị khác.

Phương pháp chuẩn mực đòi hỏi phải sử dụng các vi khuẩn chứng trong phòng thí nghiệm. Đĩa tẩm 10 mg tobramycin phải tạo ra đường kính vòng vô khuẩn như sau:

Vi khuẩn	Đường kính vòng vô khuẩn (mm)
E. coli ATCC 25922	18 – 26
P. aeruginosa ATCC 27853	19 – 25

Kỹ thuật pha loãng: phương pháp pha loãng trong canh và thạch, như là phương pháp được NCCLS đề nghị, có thể dùng để xác định MIC của tobramycin. Kết quả thử MIC nên được biện luận theo các tiêu chuẩn sau:

MIC (mg/mL)	Biện luận kết quả
<= 4	(S) Nhạy cảm
8	(I) Trung gian
>= 16	(R) Đề kháng

Giống như với phương pháp khuếch tán chuẩn mực, phương pháp pha loãng cần các vi khuẩn chứng trong phòng thí nghiệm. Bột tobramycin chuẩn mực phải tạo ra các giá trị MIC sau:

Vi khuẩn	Giới hạn MIC (mg/mL)
E. faecalis ATCC 29212	8,0 – 32,0
E. coli ATCC 25922	0,25 – 1
P. aeruginosa ATCC 27853	0,12 – 2
S. aureus ATCC 29213	0,12 – 1

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Tobramycin được hấp thu nhanh sau khi tiêm bắp. Tobramycin đạt được nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau khi tiêm bắp khoảng 30-90 phút. Sau một liều tiêm bắp 1 mg/kg, nồng độ tối đa trong huyết thanh lên đến 4 mg/mL, nồng độ có thể đo được kéo dài đến 8 giờ. Nói chung, nồng độ điều trị trong huyết thanh khoảng từ 4 đến 6 mg/mL. Khi truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ, nồng độ trong huyết thanh tương tự như tiêm bắp. Nebcin hấp thu qua đường tiêu hóa rất kém.

Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trừ trẻ sơ sinh, Nebcin không bị tích tụ trong huyết thanh khi được dùng 8 giờ một lần. Tuy nhiên, ở bệnh nhân suy thận và trẻ sơ sinh, nồng độ kháng sinh trong huyết thanh thường cao hơn và duy trì trong thời gian dài hơn. Vì vậy, liều dùng cho các bệnh nhân này nên được điều chỉnh cho phù hợp (xem Liều lượng).

Sau khi dùng qua đường tiêm, chỉ một phần nhỏ thuốc được chuyển hóa mà thôi, phần lớn tobramycin được thải trừ qua sự lọc cầu thận. Độ thanh thải ở thận tương tự như độ thanh thải của creatinine nội sinh. Các nghiên cứu về siêu lọc cho thấy gần như không có gắn kết với protein huyết thanh. Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, 84% liều dùng xuất hiện trong nước tiểu trong 8 giờ, và lên đến 93% trong 24 giờ.

Nồng độ đỉnh trong nước tiểu từ 75 đến 100 mg/mL sau khi tiêm bắp một liều duy nhất 1 mg/kg. Sau một vài ngày điều trị, lượng tobramycin được bài tiết trong nước tiểu tăng gần đến liều dùng hàng ngày. Khi chức năng thận suy giảm, sự bài tiết Nebcin bị chậm lại, và sự tích tụ thuốc có thể tạo ra nồng độ độc trong máu.

Thời gian bán hủy trong huyết thanh ở người bình thường là 2 giờ. Thời gian bán hủy tỉ lệ nghịch với độ thanh thải creatinine, và nên điều chỉnh thời biểu liều dùng theo mức độ suy thận (xem Liều lượng). Ở bệnh nhân được thẩm phân, có thể 25-70% liều dùng có thể được thải trừ, tùy thuộc vào thời gian và cách thẩm phân.

Tobramycin có thể được tìm thấy trong mô, dịch cơ thể sau khi tiêm thuốc. Nồng độ thuốc trong mật và phân thường thấp, điều này cho thấy thuốc bài tiết qua mật rất ít. Sau khi tiêm, nồng độ tobramycin trong dịch não tủy thấp. Nồng độ này phụ thuộc liều dùng, tốc độ thâm nhập thuốc, mức độ viêm màng não. Thuốc cũng được tìm thấy trong đàm, dịch màng bụng, hoạt dịch, dịch ổ áp-xe. Thuốc có thể đi qua màng nhau. Nồng độ thuốc tại vỏ thận cao gấp nhiều lần so với nồng độ bình thường trong huyết thanh.

Probenecid không ảnh hưởng đến sự vận chuyển của tobramycin ở ống thận.

CHỈ ĐỊNH

Nebcin được chỉ định cho các nhiễm trùng nghiêm trọng do các chủng vi khuẩn nhạy cảm trong các bệnh lý sau đây:

Nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh, trẻ em, người lớn do aeruginosa, E. coli, và Klebsiella sp.
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới do aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, coli và S. aureus (các chủng tạo và không tạo penicillinase).

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nặng (viêm màng não) do các vi khuẩn nhạy cảm
Nhiễm trùng trong ổ bụng, gồm viêm phúc mạc, do coli, Klebsiella sp, và Enterobacter sp.
Nhiễm trùng da, xương và cấu trúc da do aeruginosa, Proteus sp, E. coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, và S. aureus.
Nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng và tái phát do aeruginosa, Proteus sp (indole dương và âm tính) E. coli, Klebsiella sp, Serratia sp, S. aureus, Providencia sp, và Citrobater sp. Các aminoglycoside, bao gồm Nebcin, không được chỉ định sử dụng trong nhiễm trùng đường tiết niệu giai đoạn đầu không biến chứng, trừ khi vi khuẩn gây bệnh không còn nhạy cảm với các kháng sinh ít độc tính hơn. Nebcin có thể được chỉ định trong nhiễm trùng tụ cầu nặng, khi có chống chỉ định của penicillin hoặc các thuốc ít độc hơn, và khi kết quả kháng sinh đồ và chẩn đoán lâm sàng cho thấy nên dùng Nebcin.

Nên nuôi cấy vi khuẩn trước và trong khi điều trị để phân lập và định danh vi khuẩn gây bệnh, và để đánh giá tính nhạy cảm với tobramycin. Nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn gây bệnh đề kháng với tobramycin, nên chọn cách điều trị khác. Có thể bắt đầu sử dụng Nebcin trước khi có kết quả kháng sinh đồ ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng gram âm nặng đe dọa tính mạng, gồm cả những bệnh nhân có chỉ định dùng kết hợp penicillin hoặc cephalosporin với aminoglycoside. Sau đó, dựa vào kết quả kháng sinh đồ, mức độ trầm trọng của nhiễm trùng, và các yếu tố bổ sung quan trọng khác đã được bàn trong phần Thận trọng lúc dùng để quyết định có tiếp tục sử dụng Nebcin hay không.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mẫn cảm với bất kỳ một aminoglycoside nào là một chống chỉ định của tobramycin. Tiền sử mẫn cảm hoặc có những phản ứng độc nặng đối với các aminoglycoside có thể cũng là chống chỉ định với bất kỳ aminoglycoside nào, vì có nhạy cảm chéo giữa các thuốc trong nhóm.

CHÚ Ý ĐỀ PHÒNG

Nên xét nghiệm máu và nước tiểu trong quá trình điều trị, như đã được khuyến cáo trong phần Thận trọng khi xử dụng. Theo dõi calcium, magnesium và sodium trong huyết thanh.

Trong khi điều trị nên đo định kỳ nồng độ đỉnh và nồng độ cặn trong huyết thanh, không nên để nồng độ đỉnh vượt quá 12 mg/mL trong thời gian dài. Nồng độ cặn tăng cao (trên 2 mg/mL) chứng tỏ thuốc tích tụ trong mô. Sự tích lũy thuốc, tuổi cao, và liều tăng dần là những yếu tố góp phần gây độc tính trên tai và thận. Rất cần thiết theo dõi sát nồng độ trong huyết thanh ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm.

Cần xác định nồng độ thuốc trong huyết thanh sau 2 hoặc 3 liều dùng, để điều chỉnh liều khi cần thiết, và nên đánh giá tiếp cách 3-4 ngày 1 lần trong thời gian điều trị. Trong trường hợp có biểu hiện thay đổi chức năng thận, nên đo nồng độ thuốc trong huyết thanh thường xuyên hơn, và điều chỉnh liều hoặc thời biểu dùng thuốc dựa theo hướng dẫn trong phần Liều lượng.

Để đo nồng độ đỉnh, nên lấy máu khoảng 30 phút sau khi truyền tĩnh mạch hoặc 1 giờ sau khi tiêm bắp. Để đo nồng độ cặn, nên lấy máu sau khi tiêm 8 giờ hoặc ngay trước khi dùng liều tiếp theo. Thời điểm lấy máu này chỉ là khuyến cáo, và có thể thay đổi tùy theo kinh nghiệm thực hành. Tuy nhiên điều quan trọng là nên nhất quán trong suốt quá trình điều trị đối với từng bệnh nhân, trừ phi chương trình liều lượng dược động học được vi tính hóa có sẵn ở cơ sở điều trị. Đo nồng độ trong huyết thanh rất có ích, giúp theo dõi điều trị bệnh nhân nặng có thay đổi chức năng thận, ở bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn ít nhạy cảm hơn, hoặc ở bệnh nhân dùng liều tối đa.

Dùng liều cao tobramycin (40 mg/kg) gây ức chế thần kinh cơ và liệt hô hấp ở mèo đã được báo cáo. Lưu ý đến khả năng ngưng thở kéo dài hay thứ phát khi dùng tobramycin cho bệnh nhân gây mê, đang dùng các thuốc ức chế thần kinh cơ như succinylcholine, tubocurarine, decamethonium, hay khi dùng cho bệnh nhân được truyền một lượng máu lớn có citrat. Nếu nghẽn thần kinh cơ xảy ra, có thể điều trị bằng muối calcium.

Đã có báo cáo có dị ứng chéo giữa các aminoglycoside.

Dược động học thay đổi ở bệnh nhân bỏng diện rộng có thể làm giảm nồng độ aminoglycoside huyết thanh, vì vậy khi điều trị bằng Nebcin cho những bệnh nhân như vậy cần phải đo nồng độ huyết thanh để xác định liều dùng thích hợp.

Ở bệnh nhân cao tuổi chức năng thận có thể giảm, nhưng không biểu hiện rõ ở những kết quả xét nghiệm thường qui như BUN hay creatinine huyết thanh. Nên xác định độ thanh thải creatinine vì sẽ chính xác hơn. Cần theo dõi thật chặt chẽ chức năng thận khi điều trị với aminoglycoside ở các bệnh nhân này.

Tỉ lệ độc trên thận gia tăng khi dùng đồng thời aminoglycoside và cephalosporin đã được báo cáo.

Cẩn thận khi dùng aminoglycoside ở bệnh nhân bị bệnh ở hệ cơ, như bệnh nhược cơ, bệnh Parkinson, vì có thể làm tình trạng yếu cơ nặng thêm, do thuốc tác dụng tương tự curare ở nơi tiếp giáp thần kinh cơ.

Aminoglycoside có thể được hấp thu với số lượng đáng kể khi dùng ở dạng tưới hay bôi tại chỗ, do đó có thể gây độc với thận, và thần kinh.

Aminoglycoside dùng dưới kết mạc và/hoặc trong mắt chưa được chấp thuận. Đã có báo cáo aminoglycoside, bao gồm tobramycin, gây hoại tử điểm vàng khi dùng bằng đường này.

Xem phần Thận trọng lúc dùng về vấn đề dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu mạnh, và dùng kết hợp hay kế tiếp với các thuốc độc với thận hay độc với thần kinh khác.

Các kháng sinh loại b-lactam gây mất hoạt tính của tobramycin và các aminoglycoside khác đã được báo cáo in vitro và ở các bệnh nhân suy thận nặng. Không thấy có đặc tính này ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường khi tiêm bằng hai đường riêng biệt.

Điều trị với tobramycin có thể làm phát triển quá mức các chủng vi khuẩn không nhạy cảm. Nếu có xảy ra, nên áp dụng phương pháp điều trị thích hợp.

THẬN TRỌNG LÚC DÙNG

Nên theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi kê đơn Nebcin và các aminoglycoside khác, vì các thuốc này có khả năng gây độc trên tai và thận.

Độc tính thần kinh, có thể biểu hiện bởi triệu chứng độc tính trên thính giác và trên tiền đình. Tổn thương về thính giác thường không hồi phục, ở cả hai bên, có thể một phần hay toàn phần. Tổn thương dây thần kinh số 8 và độc tính trên thận xảy ra phần lớn do dùng aminoglycoside ở bệnh nhân có sẵn tổn thương thận, hoặc có chức năng thận bình thường nhưng dùng thuốc trong thời gian dài hơn hoặc liều cao hơn chỉ định. Những biểu hiện khác của độc tính trên thần kinh có thể gồm: tê, cảm giác da bị châm chích, cơ co rút, chứng co giật. Nguy cơ điếc do aminoglycoside càng tăng khi nồng độ đỉnh và nồng độ cặn trong huyết thanh càng cao. Tổn thương ốc tai có thể không có các triệu chứng báo trước độc tính trên dây thần kinh số 8, và trường hợp điếc hai bên, một phần hay toàn phần, có thể tiếp tục tiến triển sau khi ngừng thuốc.

Những biểu hiện rõ ràng của độc tính trên thận, xuất hiện sau khi ngưng điều trị một vài ngày hiếm khi xảy ra. Độc với thận do aminoglycoside thường có thể hồi phục.

Nên theo dõi sát chức năng thận và dây thần kinh số 8 ở những bệnh nhân đã biết hay nghi ngờ suy thận, và ở những bệnh nhân lúc đầu chức năng thận bình thường, nhưng trong khi điều trị lại có dấu hiệu suy thận. Trong quá trình điều trị, nên theo dõi định kỳ nồng độ đỉnh và nồng độ cặn của aminoglycoside trong huyết thanh để đảm bảo nồng độ thuốc vừa đủ nhằm tránh nồng độ gây độc. Nồng độ thuốc trong huyết thanh không nên vượt quá 12 mg/mL trong thời gian dài. Nồng độ cặn tăng cao (trên 2 mg/mL) có thể là dấu hiệu tích lũy thuốc tại mô. Sự tích lũy thuốc, nồng độ đỉnh quá cao, lớn tuổi, liều dùng tăng dần là những yếu tố góp phần gây độc tính trên tai và thận (xem phần Chú ý đề phòng). Nên xét nghiệm nước tiểu để phát hiện giảm tỷ trọng, tăng protein niệu, tế bào và trụ niệu. Nên đo định kỳ BUN, creatinine huyết thanh, độ thanh thải creatinine. Nếu có thể, nên đo thính lực đồ nhiều lần ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ cao. Khi có dấu hiệu tổn thương chức năng thận, tiền đình hoặc ốc tai, cần ngưng thuốc hoặc điều chỉnh lại liều.

Sử dụng cho trẻ em: Xem phần Chỉ định và Liều lượng.

Cẩn thận khi dùng Nebcin cho trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non vì thận của trẻ chưa hoàn chỉnh, khiến cho thời gian bán hủy thuốc kéo dài.

Tránh dùng đồng thời hay kế tiếp với các kháng sinh gây độc thần kinh và/hoặc độc với thận khác, đặc biệt là các aminoglycoside khác (thí dụ amikacin, streptomycin, neomycin, kanamycin, gentamicin và paromomycin), cephaloridine, viomycin, polymyxin B, colistin, cisplatin, vancomycin. Những yếu tố khác làm tăng nguy cơ bao gồm tuổi cao, mất nước.

Không nên dùng đồng thời aminoglycoside với thuốc lợi tiểu mạnh, như acid ethacrynic, furosemide. Bản thân một số thuốc lợi tiểu cũng gây độc cho tai, và việc sử dụng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch làm tăng độc tính của aminoglycoside do thay đổi nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô.

Các aminoglycoside có thể gây độc cho bào thai khi dùng cho phụ nữ có thai (xem phần Chú ý đề phòng).

Nebcin chứa sodium bisulfite, có thể gây phản ứng dạng dị ứng ở một số người nhạy cảm, gồm các triệu chứng choáng phản vệ và các cơn hen từ nhẹ đến đe dọa tính mạng bệnh nhân. Tỉ lệ nhạy cảm với sulfite trong cộng đồng còn chưa biết và có lẽ thấp. Những người có bệnh hen nhạy cảm với sulfite nhiều hơn người không bị hen.

LÚC CÓ THAI

Aminoglycoside có thể gây hại bào thai khi dùng cho phụ nữ có thai. Thuốc đi qua nhau thai. Đã có báo cáo về điếc bẩm sinh cả hai tai không hồi phục ở các trẻ em có mẹ dùng streptomycin trong thai kỳ. Tác dụng phụ nghiêm trọng trên bà mẹ, bào thai, trẻ sơ sinh khi điều trị cho phụ nữ có thai bằng các aminoglycoside khác chưa được báo cáo. Nếu tobramycin được dùng trong thai kỳ hay bệnh nhân thụ thai trong thời gian dùng tobramycin, nên báo trước cho bệnh nhân về khả năng gây độc cho bào thai.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Độc tính trên thần kinh: Tác dụng phụ trên nhánh tiền đình và nhánh thính giác của dây thần kinh số 8 đã được ghi nhận, đặc biệt ở các bệnh nhân dùng liều cao hoặc dùng kéo dài, các bệnh nhân trước đó đã dùng thuốc gây độc trên tai, và các bệnh nhân mất nước. Các triệu chứng bao gồm: chóng mặt, choáng váng, ù tai, tiếng gầm trong tai, mất thính lực. Lãng tai thường không hồi phục, biểu hiện ban đầu là giảm khả năng nghe âm sắc cao. Tobramycin và gentamicin sulfat tương tự nhau về độc tính trên tai.

Độc tính trên thận: Thay đổi chức năng thận, biểu hiện bằng gia tăng BUN, NPN, creatinin huyết thanh, thiểu niệu, trụ niệu, tăng protein niệu đã được báo cáo, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử suy thận mà thời gian điều trị kéo dài hơn hoặc dùng với liều cao hơn chỉ định. Tác dụng phụ trên thận có thể xảy ra cả ở các bệnh nhân lúc đầu có chức năng thận bình thường.

Các nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu trên súc vật thí nghiệm đã được tiến hành để so sánh độc tính trên thận của tobramycin và gentamicin. Trong một vài nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu trên súc vật, tobramycin ít gây độc với thận hơn nhiều so với gentamicin. Trong một vài nghiên cứu lâm sàng khác lại không thấy sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ gây độc trên thận giữa tobramycin và gentamicin. Các tác dụng phụ có thể liên quan đến Nebcin đã được báo cáo, gồm: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, sốt phát ban, viêm da tróc vảy, ngứa, mày đay, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhức đầu, ngủ lịm, đau nơi tiêm, lú lẫn, mất định hướng.

Các bất thường trên xét nghiệm có thể liên quan đến Nebcin bao gồm: tăng transaminase huyết thanh (AST *SGOT+, ALT *SGPT+), tăng LDH và bilirubin huyết thanh, giảm calcium, magnesium, natri, kali trong huyết thanh, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu và tăng bạch cầu ái toan.

LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Nebcin có thể dùng tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Liều giống nhau cho cả tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Nên xác định thể trọng bệnh nhân trước khi điều trị để tính liều chính xác. Nên đo cả nồng độ đỉnh và nồng độ tồn lưu (xem Thận trọng lúc dùng, và Chú ý đề phòng)

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường:

Người lớn nhiễm trùng nặng: 3 mg/kg/ngày, chia làm 3 liều bằng nhau, dùng mỗi 8 giờ (xem Bảng 1).
Người lớn nhiễm trùng đe dọa tính mạng: có thể dùng đến 5 mg/kg/ngày, chia làm 3 hoặc 4 liều bằng nhau (xem Bảng 1). Nên giảm xuống còn 3 mg/kg/ngày ngay khi lâm sàng cho phép. Để tránh nồng độ trong máu quá cao gây tăng độc tính, liều dùng không nên vượt quá 5 mg/kg/ ngày, trừ khi có theo dõi nồng độ trong huyết thanh (xem Thận trọng lúc dùng, và Chú ý đề phòng).

Bảng 1. Bảng hướng dẫn liều dùng cho người lớn có chức năng thận bình thường (liều dùng mỗi 8 giờ)

Trọng lượng

Liều thông

thường cho các

Liều tối đa cho các nhiễm trùng đe doạ

bệnh nhân		nhiễm trùng nặng 1 mg/kg mỗi 8 giờ (Tổng liều: 3 mg/kg/ngày)		tính mạng (giảm liều càng sớm càng tốt) 1,66 mg/kg mỗi 8 giờ (Tổng liều: 5 mg/kg/ngày)
kg	lb	mg/liều	mL/liều*	mg/liều	mL/liều
kg	lb	mỗi 8 giờ		mỗi 8 giờ
120	264	120	3	200	5
115	253	115	2,9	191	4,75
110	242	110	2,75	183	4,5
105	231	105	2,6	175	4,4
100	220	100	2,5	166	4,2
95	209	95	2,4	158	4
90	198	90	2,25	150	3,75
85	187	85	2,1	141	3,5
80	176	80	2	133	3,3
75	165	75	1,9	125	3,1
70	154	70	1,75	116	2,9
65	143	65	1,6	108	2,7
60	132	60	1,5	110	2,5
55	121	55	1,4	91	2,25
50	110	50	1,25	83	2,1
45	99	45	1,1	75	1,9

1,6

Áp dụng cho tất cả dạng trình bày của Nebcin, trừ dạng tiêm cho trẻ
Trẻ em: 6-7,5 mg/kg/ngày, chia 3-4 liều bằng nhau (2-2,5 mg/kg/ mỗi 8 giờ hoặc 1,5 – 1,89 mg/kg/mỗi 6 giờ).
Trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi, đẻ non hay đủ tháng: có thể dùng đến 4 mg/kg/ngày, chia làm 2 liều bằng nhau, mỗi 12 giờ.

Chỉ nên điều trị trong thời gian ngắn, thông thường là 7-10 ngày. Thời gian có thể lâu hơn trong các nhiễm trùng có biến chứng, khó điều trị. Trong trường hợp này, nên theo dõi chức năng thận, thính giác và tiền đình, vì độc tính trên thần kinh dễ xảy ra khi điều trị lâu hơn 10 ngày.

Bệnh nhân có tổn thương chức năng thận

Nếu có thể nên theo dõi nồng độ tobramycin trong huyết thanh trong thời gian điều trị.

Sau liều tải 1 mg/kg, các liều kế tiếp phải được điều chỉnh, giảm liều với khoảng cách dùng mỗi 8 giờ, hoặc với liều bình thường nhưng khoảng cách dài hơn. Cả hai biện pháp này được đề nghị khi không thể đo trực tiếp nồng độ tobramycin trong huyết thanh, mà dựa trên độ thanh thải creatinine hay nồng độ creatinine huyết thanh, vì các giá trị này có liên quan với thời gian bán hủy của tobramycin. Khi áp dụng thời biểu liều dùng dựa theo một trong hai phương pháp trên, nên kết hợp với theo dõi trên lâm sàng thật cẩn thận, và nên được điều chỉnh khi cần thiết.

Không áp dụng hai phương pháp này khi đang tiến hành thẩm phân cho bệnh nhân.

Giảm liều với khoảng cách 8 giờ: Khi độ thanh thải creatinine không quá 70 mL mỗi phút, hoặc khi biết trị số creatinine huyết thanh, có thể xác định liều dùng bằng cách nhân liều bình thường trong Bảng 1 với số phần trăm của liều bình thường ở biểu đồ kèm theo đây.

Một cách hướng dẫn khác sơ bộ để ước lượng liều dùng mỗi 8 giờ (ở bệnh nhân có trị số creatinine máu ổn định) là chia liều bình thường cho trị số creatinine huyết thanh của bệnh nhân.

Liều bình thường với khoảng cách dùng kéo dài: Nếu không tính được độ thanh thải creatinine, và tình trạng bệnh nhân ổn định, có thể tính được thời gian cách nhau giữa các liều dùng thuốc (tính bằng giờ) theo liều trong Bảng 1 bằng cách nhân nồng độ creatinine huyết thanh cho 6.

Liều dùng cho bệnh nhân béo phì: Có thể tính bằng phép cộng trọng lượng ước đoán bình

thường của bệnh nhân, với trọng lượng thừa 40% so với trọng lượng bình thường để tính liều dùng mg/kg.

Tiêm bắp: Có thể tiêm Nebcin bằng cách rút một lượng thuốc vừa đủ trực tiếp từ lọ thuốc, hoặc dùng loại ống tiêm có sẵn thuốc.

Tiêm tĩnh mạch: Đối với người lớn lượng dịch pha thường là 50-100 mL (sodium chloride 0,9%, dextrose 5%). Đối với trẻ em, lượng dịch pha giảm tương ứng. Thông thường, thời gian truyền từ 20-60 phút. Không nên truyền nhanh hơn 20 phút vì nồng độ đỉnh trong huyết thanh vượt quá 12 mg/mL (xem Thận trọng lúc dùng).

Không nên trộn Nebcin với các thuốc khác, nên dùng riêng rẽ dựa theo liều lượng và đường dùng đã được khuyến cáo.

Trước khi dùng, nên quan sát kỹ lọ thuốc để phát hiện các tính chất bất thường hay thay đổi màu sắc, khi dung dịch và lọ cho phép.

QUÁ LIỀU

Dấu hiệu và triệu chứng: Dấu hiệu và triệu chứng khi dùng quá liều tobramycin phụ thuộc vào liều đã dùng, chức năng thận, tình trạng dịch thể, tuổi tác, và có dùng đồng thời các thuốc có độc tính tương tự hay không. Độc tính có thể xảy ra trên các bệnh nhân dùng trên 10 ngày, người lớn dùng trên 5 mg/kg/ngày, trẻ em dùng liều trên 7,5 mg/kg/ngày, bệnh nhân bị giảm chức năng thận nhưng không có điều chỉnh liều dùng phù hợp.

Độc trên thận do aminoglycoside tương ứng chặt chẽ với diện tích vùng nằm dưới đường cong của biểu đồ biểu diễn nồng độ huyết thanh so với thời gian. Độc với thận dễ xảy ra hơn nếu nồng độ tồn lưu trong máu không thấp hơn 2 mg/mL. Độc tính trên thận tỉ lệ thuận với nồng độ trung bình trong máu. Những bệnh nhân dễ có nguy cơ bị hoại tử cấp ống thận bao gồm: bệnh nhân cao tuổi có chức năng thận bất thường, đang dùng những thuốc có tác dụng phụ gây độc với thận khác, hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Quá liều aminoglycoside gây ra độc tính trên thính giác và tiền đình. Độc tính này xảy ra khi điều trị trên 10 ngày, ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường, bệnh nhân mất nước, bệnh nhân có dùng đồng thời thêm các thuốc khác gây độc trên thính giác. Bệnh nhân có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng, hoặc có thể bị choáng váng, chóng mặt, ù tai, mất khả năng nghe các âm sắc cao. Các dấu hiệu, triệu chứng độc trên tai có thể chỉ bắt đầu xuất hiện sau khi ngưng thuốc một thời gian dài.

Nghẽn thần kinh cơ hoặc liệt hô hấp có thể xảy ra sau khi dùng các aminoglycoside. Nghẽn thần kinh cơ, suy hô hấp, liệt hô hấp kéo dài xảy ra phổ biến hơn ở bệnh nhân có kèm bệnh nhược cơ nặng hay bệnh Parkinson. Liệt hô hấp kéo dài cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng decamethonium, tubocurarine, hoặc succinylcholine. Nếu xảy ra nghẽn thần kinh cơ, có thể điều trị bằng muối calcium, nhưng cũng có thể cần đến sự hỗ trợ của máy thở.

Nếu bệnh nhân uống tobramycin, độc tính sẽ ít xảy ra hơn do aminoglycoside hấp thu kém qua đường tiêu hóa.

Điều trị: Khi nghi ngờ bị quá liều, hãy gọi đến Trung tâm kiểm soát độc chất trong vùng để biết được những thông tin mới nhất về điều trị quá liều. Sở dĩ có khuyến cáo này là vì, nói chung, thông tin về điều trị trường hợp quá liều có thể thường hay thay đổi và như thế thông tin sẽ mới hơn trong toa thuốc. Khi điều trị quá liều, lưu ý đến khả năng bị quá liều nhiều loại thuốc, tương tác giữa các thuốc, dược động học bất thường của bệnh nhân. Khởi đầu điều trị quá liều tobramycin gồm bảo đảm thông đường thở, cung cấp oxy và thông khí tốt. Bắt đầu ngay các biện pháp hồi sức nếu liệt hô hấp xảy ra.

Các bệnh nhân dùng quá liều tobramycin, có chức năng thận bình thường, nên được bù dịch đầy đủ để duy trì lượng nước tiểu 3-5 mL/kg/giờ. Theo dõi cẩn thận tình trạng cân bằng dịch thể, độ thanh thải creatinine, nồng độ tobramycin huyết tương cho đến khi nồng độ tobramycin huyết thanh xuống dưới 2 mg/mL.

Những bệnh nhân có thời gian bán hủy thuốc dài hơn 2 giờ hoặc có chức năng thận bất thường có thể cần đến biện pháp điều trị tích cực hơn. Ở những bệnh nhân này, có thể có chỉ định lọc máu.

BẢO QUẢN

Bảo quản ở nhiệt độ trong phòng từ 59o tới 86oF (15o tới 30oC).