Kỹ thuật nội soi dạ dày tá tràng

1. Lịch sử:

Có thể coi năm 1886 là một năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul đã đưa vào dạ dày của một người làm xiếc thường biểu diễn tiết mục nuốt kiếm một ống soi kim loại có đường kính 13mm. Kussmaul đã chứng minh rằng người ta có thể quan sát được dạ dày bằng ống soi thẳng.

Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz. Năm 1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày. Từ đó về sau nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ dày nhưng không đạt kết quả mong muốn.

Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnh màu, góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước. Tuy vậy người ta vẫn dùng ống soi cứng. Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho người bệnh lo ngại vì dễ thủng thực quản .

Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ dày nửa cứng nửa mềm của Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụng rộng rãi hơn trước.

Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc phát minh ra các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền ánh sáng qua chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng ánh sáng lạnh, trong đó có máy soi dạ dày. Nhật Bản là nước có công lao lớn hoàn thiện tối ưu máy soi dạ dày.

ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng loại máy nửa cứng nửa mềm. Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng lạnh của Nhật Bản được đưa vào Việt Nam: viện 108, 103, bệnh viện Bạch Mai, viện E, Việt Nam – Cu Ba. Cho tới nay hầu hết các bệnh viện lớn đã và đang sử dụng máy soi dạ dày ống mềm.

2.   Kỹ thuật:

2.1.   Chuẩn bị:

Chuẩn bị máy soi:

• Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một số dụng cụ khác, tuỳ theo mục đích của cuộc soi.
• Máy ảnh, máy quay phim nếu có.
• Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùng của dạ dày, làm được những kỹ thuật chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi nhưng lại hạn chế trong soi thực quản
• Máy soi có thị kính nhìn thẳng: quan sát được thực quản, dạ dày tá tràng.

Chuẩn bị bệnh nhân:

• Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-quang, sinh hoá để có chỉ định soi đúng đắn.
• Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có khả năng bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth …
• Chiều hôm trước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống.
• Nếu bệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày.
• 15 phút trước khi soi, tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằng bơm Xylocain và Lidocain 10%.
• Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần.
• Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc.

2.2.   Tiến hành soi:

Có 2 thì chủ yếu:

• Từ từ lút ống soi quan sát ngược lại TT – Đ -TQ (thì 2)
• Chuyển vận máy soi quan sát thực quản, dạ dày, tá tràng (thì 1)

Thì 1:

• Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi ngược xuống thực quản. Bảo bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ dàng lỗ trên của thực quản. Vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng dưới sự kiểm tra của mắt người soi) lần lượt quan sát bộ thực quản, tâm vị, dạ dày, môn vị và tá tràng.

• Yêu cầu của lần soi này là:

• Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghi ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trung thực tự nhiên nhất.
• Sơ bộ nắm được hình ảnh trung và các tổn thương chủ yếu của phần ống soi đi

Thì 2:

• Yêu cầu của lần này là:
• Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn thương.
• Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình vị lớn…
• Tiến hành sinh thiết hoặc cắt
• Cụ thể là:

+ Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn thương mặt trước, mặt sau của HTT.

+ Lỗ môn vị:

• Hình thể ngoài: tròn hay không?
• Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật?
• Màu sắc.

+ Vùng hang vị:

• Màu sắc niêm mạc
• Tình trạng các nếp niêm mạc

+ Thân dạ dày: cũng quan sát như vùng hang vị song bao giờ cũng phải xem kỹ hai mặt của dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.

+ Lỗ tâm vị:

+ Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu?

3.   Chỉ định và chống chỉ định:

3.1.   Chỉ định:

Một số bệnh của thực quản:

• Viêm thực quản

• Giãn tĩnh mạch thực quản
• U ở thực quản
• Bệnh to thực quản
• Loét thực quản

Bệnh của tâm vị:

• Hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị.
• Hẹp tâm vị do co thắt cơ năng

Bệnh ở dạ dày:

• Viêm dạ dày cấp.
• Viêm dạ dày mạn thể teo đét, thể phì đại.
• Loét dạ dày có thể ở nhiều vùng khác nhau: BCN, BCL thành trước hoặc thành sau dạ dày, tiền môn vị, phình vị lớn dạ dày.
• Ung thư dạ dày kèm theo loét hoặc không.
• Polip dạ dày.
• Viêm loét miệng nối sau cắt đoạn dạ dày.

1. Hẹp môn vị do các nguyên nhân
2. Viêm loét hành tá tràng
3. Soi dạ dày tá tràng cấp cứu:

• Soi trong XHI’H để xác định vị trí, mức độ tổn thương để có thái độ điều trị thích hợp.

3.2.   Chống chỉ định:

• Bệnh nhân có dấu hiệu thủng dạ dày, tá tràng.
• Bệnh nhân đang có suy hô hấp, tim mạch nặng do các nguyên nhân khác nhau.
• Bệnh nhân không chịu hợp tác: bệnh tâm thần.

4.   Các tai biến:

a.   Thủng thực quản:

• Vị trí thủng: ở thực quản cổ ngực (nguy hiểm nhất) hoặc phần trên dạ dày
• Nguyên nhân: khó xác định có thể:

+ Thao tác soi thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm.

+ Bệnh nhân giẫy giụa trong lúc soi.

+ Loại ống soi cứng, nửa cứng.

+ Tổn thương niêm mạc có từ trước khi soi.

• Tiên lượng:

+ Nếu không phát hiện kịp thời mổ cấp cứu tổn thương thủng thực quản sẽ dẫn tới tử vong.

+ Biến chứng thủng thực quản không mổ là viêm mủ trung thất.

• Chẩn đoán: nếu nghi ngờ có thủng thực quản khi:

+ Sau soi BN đau ở cổ, nuốt nghẹn ngày càng tăng.

+ Có tràn khí dưới da ở đáy cổ.

+ Cần chụp phổi để chẩn đoán.

b.   Thủng dạ dày, tá tràng:

Có thể xảy ra khi đẩy mạnh đầu ống soi đã bị các nếp niêm mạc gấp của dạ dày chùm lên, hoặc chỗ nối giữa tổ chức lành với tổ chức bệnh thủng ra khi bơm hơi vào dạ dày. Thủng dạ dày tá tràng gây viêm phúc mạc có thể tử vong nếu không phát hiện sớm và sử lý sớm.

c.   Chảy máu:

• Chảy máu thực quản: do ống soi cọ sát làm giãn vỡ tĩnh mạch, do viêm. Tai biến này xảy ra thường nặng, khó xử lý.
• Chảy máu ở dạ dày – tá tràng: do đầu ống soi chọc vào ổ loét sâu hoặc do làm sinh thiết.

d.   Tai biến ít gặp:

• Tai biến hô hấp: khi soi dạ dày trong cấp cứu XHTH máu có thể trào ngược vào khí quản, gây suy hô hấp.
• Tai biến tim mạch: có thể xảy ra nhồi máu cơ tim nếu BN cao tuổi đã có tai biến mạch vành.

Các tai biến kể trên ta có thể tránh được nếu tiến hành soi nhẹ nhàng, tuân thủ đúng kỹ thuật.

5.   Hình ảnh nội soi bình thường:

Thực quản: khi soi thấy thực quản là một ống thẳng ,hơi eo ở đoạn cổ và đoạn ngực. Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng.

Tâm vị: là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại. Niêm mạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhận biết là tâm vị).

Dạ dày:

• Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần ngang. Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị một cách đều đặn, mềm mại.
• Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng. Khi bơm hơi, thường chỉ có thấy niêm mạc ở phần thân dạ dày. Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khi chỉ là một mặt phẳng.
• Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý.

– Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn: BCN có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồng nhạt. Trái tại BCL có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị.

Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng l- l,5cm. Đóng mở đều đặn mềm mại.

Tá tràng:

Đoạn 1 tá tràng (thường gọi là HTT) là đoạn tá tràng phình to nhất, nối tiếp sau môn vị. Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi thường không nhìn thấy nếp niêm mạc. Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại. Đoạn 2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc chạy ngang. Nếu soi sâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vanter.

6.   Hình ảnh bệnh lý:

Thực quản: Có thể thấy viêm loét, u, sùi. Thấy các vòng nổi tĩnh mạch giãn, ngoằn nghèo, vỡ chảy máu.

Hẹp tâm vị:

• Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: thường thấy lỗ tâm vị hẹp và không đóng mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên.
• Điều quan trọng mà nội soi phải xác định cho được là nguyên nhân gây hẹp. Thông thường thấy được:

+ Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị .

+ U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị .

+ Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vị không có, loét, niêm mạc vẫn bình thường.

Tổn thương tại dạ dày:

• Viêm dạ dày thường gặp một số hình ảnh sau:
• Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp):

+ Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ. Hình ảnh này có thể khu trú hoặc lan toả.

+ Có khi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc những vết xước hoặc trợt nông ở niêm mạc. Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thể thành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc rất dễ chảy máu khi chạm đầu ống soi vào.

• Viêm dạ dày mạn lành, phì đại:

+ Các niêm mạc bị cương máu to hơn bình thường không đều nhau, có hình giống như các hồi não. Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơi vào dạ dày.

+ Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu da cam nâu nhạt, hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ xẫm.

• Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêm mạc mất đi. Ngoài ra còn có thể nhìn thấy lưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ở niêm mạc dạ dày bình thường không thấy được).
• Loét dạ dày:

Thường loét hay xảy ra ở vùng hang vị, bờ cong nhỏ, ổ loét có thể hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ổ loét có thể to, nhỏ khác nhau. bờ ổ loét rõ rệt đều đặn, nhẵn, thành ổ loét có độ dốc thoai thoải. Đáy ổ loét thường sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt. Đáy của ổ loét không ngang hoặc vượt bờ của ổ loét, niêm mạc xung quanh ổ loét thường hơi phù nề, xung huyết, có thể có lớp niêm mạc qui tụ.Vùng có ổ loét sóng nhu động vẫn mềm mại. (Điểm nghi ngờ có ổ loét: qua ống soi bơm lên điểm có chất xanh metylen, nếu không có loét chất xanh metylen sẽ trôi tuột đi, nếu có ổ loét chất xanh metylen đọng lại. Nếu ổ loét có nhiều nhầy phủ, khó xác định bản chất, qua ống soi bơm nước cất vào rửa để thấy rõ bản chất hơn)., Nội soi phân biệt ổ loét lành tính hay ác tính dựa vào:

Lành tính-        Hình thể: tròn, bầu dục đều-        Đáy: sạch, có thể có ít fibrin –        Bờ: đều, tròn, phẳng với niêm mạc   –        Không chảy máu, hoặc có ít ở đáy –      Nếp niêm mạc đến sát bờ ổ loét –        Nhu động còn mềm mại

ác tính- Hình méo mó, không đều- Đáy bẩn, có tổ chức hoại tử – Bờ nham nhở, gờ cao hơn niêm mạc xung quanh không có gờ cao   xung quanh – Thường chảy máu từ bờ ổ loét – Nếp niêm mạc đến cách xa bờ ổ loét – Nhu động đã kém hoặc mất hẳn

 

, Tiên lượng qua hình ảnh nội soi:

• ổ loét tròn: thường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích thước độ nông sâu của ổ loét).
• ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao thường có thêm niêm mạc dày qui tụ thường mạn tính điều trị chậm hơn .
• ổ loét thẳng: (20% loét HTT) một vết loét dài 5 – 20mm đáy đóng fibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất. Điều trị nội dai dẳng 2 tháng liên tục chỉ dưới 25% liền sẹo.
• ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết xước tập trung trên 1 nền viêm xung huyết thường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét đã lành. Kết quả điều trị nhanh chóng. Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo.
• Ung thư dạ dày:
• Thể loét: ổ loét không đều màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt, bờ gồ ghề có những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi. Thành thẳng đứng, có khi ổ loét như một hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ máu. Đáy ổ loét có chỗ ngang hoặc cao hơn bờ ổ loét, có thể có những cục nhỏ ở đáy ổ loét. Các nếp niêm mạc mất đi cách xa ổ loét. Nhu động của dạ dày ngừng lại trong vùng có ổ loét hoặc có hiện tượng tăng sinh phì đại thành những cục lớn, hiện tượng tăng tưới máu dữ dội.Vùng có ổ loét và vùng xung quanh cứng.

• Thể sùi:

+ Lúc đầu khối u có thể nhỏ màu sắc ít thay đổi, trong trường hợp này dễ bị bỏ qua.

+ Chậm hơn ta thấy các khối u dạng polip cuồn cuộn nằm sát nhau, to nhỏ không đều. Trên mặt các khối u có thấy dịch tiết, chất bẩn hoặc xung huyết đỏ rực, do tăng tưới máu dữ dội.Thành dạ dày ở vùng có khối u thường cứng, cứng thành mảng (khi đặt đầu kìm sinh thiết và khẽ đẩy thấy cả màng thành dạ dày di động).

• Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú. Nhiều khi hiện tượng xâm nhiễm xảy ra ở hang vị, làm cho hang vị trở thành một ống cứng. Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi được dạ dày. Niêm mạc dạ dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dày lên, trông rất thô. Sóng nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâm nhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể này thường dễ nhầm lẫn và bỏ sót, cần phải sinh thiết nhiều mảnh mới chẩn đoán được).

d.   Loét hành tá tràng:

Đại đa số loét HTT xảy ra ở thành trước, nhưng cũng có khi ở thành sau hoặc thành bên. Nếu là ổ loét mới hoặc ổ loét đang hoạt động, ta sẽ thấy ổ loét có nhầy trắng đục phủ xung quanh ổ loét, bao giờ cũng có hiện tượng xung huyết và phù nề mạnh biến dạng HTT. Nếu là ổ loét lâu năm ngoài những hình ảnh trên ta còn thấy hình ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh.

e.   Hẹp môn vị:

Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít không đút được ống soi qua bên HTT. Lỗ môn vị hẹp thường không đóng mở, do bị viêm xơ cứng. Nguyên nhân có thể do loét ở bên HTT, hoặc u tiền môn vị gây nên. Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to.

Một số kỹ thuật thường được tiến hành kết hợp qua máy soi dạ dày – tá tràng:

1. Chụp ảnh, quay phim, truyền hình qua nội soi.
2. Sinh thiết niêm mạc, cắt polip trong dạ dày – tá tràng qua nội soi: phải có một máy cắt điện kèm theo máy nội soi.
3. Lấy dị vật trong dạ dày – tá tràng: vẫn soi dạ dày như bình thường, khi phát hiện thấy dị vật dùng một kìm sinh thiết có hàm dài hoặc có thòng lọng ở đầu ngoạm chặt hoặc thít chặt lấy dị vật và kéo ra ngoài.
4. Chụp mật, tụy ngược dòng:

Phải dùng máy soi tá tràng nhìn bên hoặc nửa bên. Khi soi đến tá tràng đoạn II tìm bóng Vater qua máy soi luồn một ống nhựa nhỏ qua bóng Vater, bơm thuốc cản quang vào ống tụy, sau đó đẩy ống nhựa lên đường mật, bơm thuốc cản quang, sau cùng đưa bệnh nhân chụp X.quang.

5. Lấy sỏi trong ống mật chủ qua nội soi:

Cũng phải dùng máy nhìn bên. Khi tìm thấy bóng Vatet dùng kìm đặc biệt đầu cắt bóng Vater để mở rộng. Sau đó luồn qua máy soi một loại kìm đặc biệt, đầu có thòng lọng hình múi khế, đẩy qua bóng Vater vào ống mật chủ, nơi có viên sỏi. Tìm cách lựa để lồng viên sỏi mật vào trong đầu có thòng lọng hình múi khế nói trên, cố định viên sỏi ở đầu kìm, sau đó kéo viên sỏi ra cùng với máy soi.

6. Dùng dây dẫn đưa năng lượng laser qua máy soi vào dạ dày hoặc tá tràng để điều trị ổ loét. Hiện nay nhiều nước trên thế giới đang phát triển kỹ thuật này, kết quả rất khả quan.

Ngày nay:

• Đầu ống soi gắn đầu dò siêu âm
• Soi dạ dày có bơm chất màu: Test đỏ Congo

Test xanh methylen

• Phẫu thuật qua ống nội soi với dạ dày giai đoạn sớm.