Glucosid trợ tim
Các glucosid trợ tim có tác dụng co cơ dương tính (tăng lực và tốc độ co cơ tim). Chúng làm chậm dẫn truyền nhĩ thất cũng như tần số nút xoang.
Các digitan là các thuốc điều trị ưa dùng cho rung nhĩ có đáp ứng tâm thất nhanh. Trong suy tim với nhịp xoang bình thường, digoxin được phối hợp với một thuốc lợi tiểu và hay một thuốc ức chế men chuyển.
Các thuốc điển hình glucosid trợ tim là digoxin và digitoxin. Tất cả các glucosid trợ tim có cùng phạm vi điều trị: với tác dụng co cơ tương tự, chúng đều gây ra cùng các tác dụng phụ.
Tuy nhiên, các chế phẩm khác nhau về lĩnh vực dược động học, nhất là thời gian bán thải huyết
tương; ngoài ra còn có thể có sự khác biệt trong sinh khả dụng của các chế phẩm khác nhau, từ đó, sự chọn lựa chủ yếu dựa vào kinh nghiệm mà người ta đã có về một chế phẩm nhất định và tương quan lợi ích/nguy cơ.
Việc thải trừ digoxin phần lớn là qua thận còn của digitoxin chủ yếu qua gan.
Cân bằng điều trị đạt được trong 2 tuần cho digoxin và trong 1 – 2 tháng cho digitoxin.
Digoxin
Digoxin Nativelle (Procter & Gamble)
Chất thu được từ lá cây Dương Địa hoàng lá lông (Digitalis lanatà).
Tính chất: digitan được thải trừ nhanh qua nước tiểu, được dùng để điều trị suy tim, nhất là để điều trị digitalin nhanh (nên chọn digitoxin khi bị suy thận).
Chỉ định
Loạn nhịp trên tâm thất với
nhịp thất nhanh: rung hay cuồng động tâm nhĩ.
Suy tim sung huyết với cung lượng thấp, nhất là trong phối hợp với thuốc lợi tiểu.
Liều dùng (điều chỉnh theo tác dụng trên từng người):
Đường uống:
Điều trị bằng digitalin hoá nhanh: người lớn 0,5 – 1 mg mỗi ngày, chia nhiều lần cách quãng 6 – 8 giờ; không chỉ định cho người bệnh có tuổi hay đeo máy điều nhịp hoặc kích thích tim. Trẻ em 7 – 15 mcg/kg trong 1 lần.
Liều duy trì: người lớn 0,125 – 0,25 mg mỗi ngày trong 1 hay 2 lần (điểu chỉnh tuỳ theo tác dụng). Trẻ em: 7-15 mcg/kg/ngày.
Đường tĩnh mạch (suy tim cấp, nhịp nhanh kịch phát trên thất): liều khởi đầu người lớn 0,5 – 1 mg, rồi 0,25 mg cách quãng 4 – 6 giờ tuỳ theo sự cần thiết (tối đa 1,5 mg/24 giờ); khi có thể chuyển ngay sang đường uống (dùng cùng loại glucosid hay hiệu chỉnh liều nếu dùng thuốc khác); tiêm tĩnh mạch rất chậm dưới sự theo dõi điện tâm đồ (nguy cơ ngộ độc). Ở trẻ em 5 – 15 mcg/kg/ngày. Không nên cho tiêm bắp (hấp thu không ổn định).
Ghi chú: giảm liều khi bị suy thận; điều này hay gặp trong các bệnh lý tim trái, do giảm lưu lượng động mạch thận; liều duy trì được hiệu chỉnh theo nồng độ creatinin huyết. Do digoxin không được chuyển hoá ở gan, cho nễn nhìn chung, không cần giảm liều khi bị suy gan; tuy nhiên, nếu suy gan trầm trọng, cũng nên giảm liều.
Thận trọng (cũng có giá trị cho các glucosid digital khác):
Điều trị bằng digitalin trước: trước khi bắt đầu điều trị bằng digitalin nhanh, phải chắc rằng người bệnh không dùng các glucosid trợ tim những ngày trước.
Những người có tuổi hay béo phì và trẻ em ít tuổi bị suy tim đặc biệt nhạy cảm với digitalin (liều thấp và tăng dần).
Ngừng điều trị khi thấy ngoại tâm thu hay dấu hiệu của cường kích thích tâm thất
Mất kali, đặc biệt ở người bệnh điều trị bằng thuốc lợi tiểu, làm tăng độc tính của digitalin và tạo thuận lợi cho rối loạn nhịp, nhất là tâm thất, giảm liều hay điều chỉnh kali huyết trước khi cho dùng digoxin.
Trong suy tim của suy tuyến giáp, thiếu máu, dị dạng mạch máu và thiếu thiamin nặng (bệnh béri béri), điều trị nguyên nhân là thiết yếu.
Theo dõi điện tâm đồ: bão hoà digitalin biểu hiện bằng giảm đoạn S-T “hình vòm”, kéo dài P- R > 0,24 giây và chậm nhịp tâm thất xuống 70-80/phút.
Không nên phối hợp với sộc điện bên ngoài: phải ngừng digitalin 2-3 ngày trước.
Cho dùng cẩn thận quinidin ở người bệnh đã dùng digitalin.
Lòi khuyên với người bệnh: theo đơn nghiêm túc (giới hạn điều trị hẹp); dạng lỏng (chỉ được dùng với ống đếm giọt của nhà sản xuất) không nên cho dùng cho người bệnh kém mắt hay bị run; khi nhịp tim nhanh hay chậm bất thường, nhịp không đều, ỉa chảy hay rối loạn nhìn mầu, phải hỏi ý kiến thầy thuốc ngay lập tức.
Chống chỉ định
Nhịp tim chậm dưới 60 lần/phút.
Cường kích thích tâm thất, nhất là ngoại tâm thu tâm thất (theo nhịp đôi hay nhịp ba), thành loạt hay đa dạng ở điện tâm đồ.
Tăng nhịp tim và rung tâm thất.
Bloc nhĩ – thất toàn bộ hay từng phần không có máy (digitalin có thể làm chuyển thành bloc hoàn toàn).
Rung tâm nhĩ với hội chứng Wolft – Parkinson – White digitalin có thể đẩy nhanh rung tâm thất.
Bệnh lý tắc hay hẹp cơ tim.
Hẹp . dưới động mạch chủ: digitalin có thể làm nặng thêm tình trạng lâm sàng.
Hạ kali, tăng calci huyết.
Digitalin không tác dụng hay đôi khi nguy hiểm trong viêm cơ tim nhiễm trùng và trong nhồi máu cơ tim mới mà chưa thành suy tim.
Digitalin không được chỉ định trong suy tim với cung lượng cao (thiếu máu nặng, bệnh tim do cường năng tuyến giáp, hở thông động – tĩnh mạch) và trong suy tim và bệnh tâm phế mạn tính.
Tác dụng phụ
Giới hạn giữa liều điều trị và liều độc tương đối hẹp; khoảng 20% người bệnh dùng digitalin trong bệnh viện có biểu hiện ngộ độc: đó là do điều trị bằng digitalin quá nhanh hay do liều duy trì lớn hơn nhu cầu, gây ra tích luỹ; đôi khi là ngộ độc do giảm bài tiết khi bị suy thận.
Tác dụng ngoài tim: rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy), mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, rối loạn về tâm thần, rối loạn thị giác (nhìn mầu các vật chuyển sang xanh lá hay vàng); hiếm thấy các phản ứng dị ứng da (dùng một glucosid khác); hãn hữu bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu.
– Tác dụng về tim: loạn nhịp (ngoại tâm thu, tăng nhịp nhĩ hay nối tiếp, rung tâm thất), rối loạn dẫn truyền (bloc nhĩ – thất); kéo dài quãng P-R của điện tâm đồ là một dấu hiệu báo động; ngược lại “vòm digitalin” (biến đổi đoạn S-T với khoảng Q-T ngắn) là dấu hiệu bình thường của bão hoà digitalin.
Tương tác: với calci theo đường tiêm (loạn nhịp rất nặng); tiêm tĩnh mạch nhanh một muôi calci ở người bệnh dùng digitalin có thể gây ra mất kali (hạ kali huyết mà chúng gây ra kéo theo tăng độc tính của digitalin); với thuốc chống loạn nhịp, succínyl cholin, các alcaloid của cây ba gạc hoa đỏ và các thuốc ức chế phó giao cảm (tăng nguy cơ loạn nhịp); với quinidin (tăng nồng độ trong huyết tương của digoxin, nhưng không phải với digitoxin); với verapamil và các thuốc ức chế calci khác (tăng nồng độ trong huyết tương của digoxin); với các thuốc chẹn beta và amiodaron (nguy cơ chậm nhịp tim quá mức hay bloc nhĩ – thất); propanolol tuy vậy được chỉ định trong loạn nhịp nhanh digitalin gây ra; với các thuốc kháng acid dạ dày, cholestyramin, neomycin, phenytoin, phenobacbital (giảm sự hấp thu các digitalin ở ruột và giảm tác dụng của chúng).
Ngộ độc: xem ngộ độc các thuốc digitan
THUỐC TƯƠNG TỰ
Deslanosid
Cédilanide ® (Sandoz) (tiêm tinh mạch)
Chất thu được do khử acetyl của lanatosid c (lấy từ cây Dương địa hoàng lá lông – Digitalis lanata).
Hệ vi khuẩn chí ở ruột thủy phân và khử acetyl của digitalin thành digoxin.
Liều dùng: trong tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu 0,8 – 1,6 mg mỗi ngày; liều duy trì: 0,2 – 0,6 mg mỗi ngày.
Digitoxin
Digitaline Nativelle (Procter & Gamble)
Thuốc cùng tên: digitalin, digitoxosid.
Hetorosid từ lá cây Dương địa hoàng lá lông – Digitalis purpurea.
Tính chất: Digitalin thải trừ chậm, được dùng để điều trị duy trì suy tim (nên chọn digoxin khi khởi đầu điều trị bằng digitalin).
Chỉ định
Loạn nhịp trên thất với nhịp thất nhanh: rung hay cuồng động nhĩ.
Suy tim sung huyết với cung lượng thấp.
Liều dùng (hiệu chỉnh liều theo tác dụng trên mỗi người)
Đường uống:
Điều trị bằng digitalin nhanh: liều khởi đầu 0,6 mg rồi 0,2 – 0,4 mg cách quãng 6 giờ tuỳ theo tác dụng; việc điều trị bằng digital nhanh là chống chỉ định cho người có tuổi hay đeo máy điều nhịp hoặc kích thích tim. Người ta thường chọn digoxin cho điều trị nhanh bằng digitalin bởi vì lúc đầu, tác dụng của digitoxin chậm hơn.
Điều trị bằng digital chậm: 0,1 – 0,2 mg, 1 – 3 lần mỗi ngày tuỳ theo tác dụng (tổng liều: 1,2 – 1,8 mg trong 3 ngày).
Liều duy trì: Liều tối ưu là liều giữ được nhịp tim ở 70 – 80, thường là 0,6mg/tuần, chia trong 3 đến 6 ngày mỗi tuần.
Trẻ em trên 2 tuổi: 0,03 mg/kg mỗi ngày chia 4 lần.
Ghi chú: Cho dùng cẩn thận khi bị suy gan, mất kali, tăng calci huyết hay suy tuyến giáp.
Thận trọng, chống chỉ định, tác dụng phụ: Xem digoxin.
Ngộ dộc: Xem ngộ độc digitan.
CÁC TÁC NHÂN KHÁC GÂY CO SỢI CƠ
Thuốc úc chế các phosphodiesterase
Tính chất: Các thuốc ức chế phosphodiesterase có tác dụng gây co sợi cơ và có tác dụng giãn mạch trực tiếp lên cơ trơn của mạch máu, trong suy tim nặng; chúng làm tăng cung lượng tim nhưng việc sử dụng bị giới hạn bởi các tác dụng phụ đang kể.
Chỉ định: Dự định để điều trị ngắn hạn suy tim sung huyết cấp, kháng lại các trị liệu khác ở người bệnh nằm tại đơn vị săn sóc tích cực.
Được truyền tĩnh mạch nhờ bơm với lưu lượng hằng định.
Thận trọng
Theo dõi liên tục huyết áp động mạch và điện tâm đồ.
Kiểm tra số tiểu cầu (ngừng thuốc khi giảm tiểu cầu) và các chất điện giải trong máu.
Liều duy trì giảm nửa nếu creatinin máu là s 20 mg/lit.
Chống chỉ định
Bệnh lý về tim giới hạn việc tăng lưu lượng tim: bệnh tim tắc nghẽn, bệnh lý nghẽn van tim nặng…
Giảm thể tích dịch, hạ huyết áp động mạch.
Loạn nhịp trên thất.
Suy thận nặng.
Giảm tiểu cầu.
Trẻ em (tính vô hại chưa được xác minh).
Khi có thai và cho con bú.
Tác dụng phụ
Hạ huyết áp, loạn nhịp.
Buồn nôn, nôn, sốt.
Giảm tiểu cầu (có thể phục hồi).
Ngộ độc gan.
Thâm nhiễm phổi.
Viêm mạch máu
THUỐC ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE KHÁC
Amrinon
Inocol ® (Sanofi Winthrop)
Liều dùng: Truyền tĩnh mạch nhờ một bơm với lưu lượng hằng định; liều tấn công 0,5-1,5 mg/kg trong 5 phút, tiếp theo là truyền 5 – 10 mcg/kg/phút.
Enoximon
Perfane ® (Marion Merrell)
Liều dùng: Truyền tĩnh mạch nhò một bơm có lưu lượng hằng định: liều tấn công 0,5 – 1 mg/kg, không vượt quá lưu lượng 12,5 mg/phút, sau đó nếu cần, nhắc lại những liều 0,5mg/kg cách 30 phút, không vượt quá tổng liều tích luỹ 3,0 mg/kg.
Milrinon
Corotrope (Sanofi Winthrop)
Liều dùng: truyền tĩnh mạch nhò một bơm có lưu lượng hằng định; liều tấn công 50 mcg/kg trong 10 phút, sau đó truyền liên tục 0,375 – 0,750 mcg/kg/phút, không vượt quá tổng liều tích tụ 1,13 mg/kg/ngày. Giảm liều khi bị suy thận nặng.