Thuốc chống viêm không steroid

Nhóm các chất khác nhau về hoá học nhưng đều có tác dụng ức chế lên việc tổng hợp các prostaglandin, có các tác dụng sau:

• Tác dụng chống viêm.
• Tác dụng giảm đau ngoại vi
• Tác dụng hạ sốt.

Mặc dù các thuốc chống viêm không steroid rất đa dạng về hoá học nhưng người ta nhận thấy chúng giống nhau đáng ngạc nhiên về các tác dụng phụ ức chế tổng hợp các prostaglandin nên dẫn đến giảm tác dụng bảo vệ tế bào của các chất này trên niêm mạc dạ dày, những rối loạn về điều hoà chức năng thận (nguy cơ thiểu năng thận) và của huyết áp động mạch.

Việc theo dõi điều trị còn quan trọng hơn do những người bị thấp khốp có xu hướng dùng liều lớn hơn liều chỉ định hoặc thường kéo dài quá mức điều trị. cần áp dụng các nguyên tắc sau khi kê đơn:

• Hạn chế chỉ định và chỉ dùng các thuốc chống viêm không steroid cho các đợt tiến triển cấp của bệnh viêm đa khớp dạng thấp hay viêm cột sống dính khớp.
• Hạn chế liều dùng và thời hạn trị liệu đến tối thiểu cần thiết để đạt tác dụng mong muốn.
• Tránh dùng các chế phẩm có tác dụng kéo dài (piroxicam, tenoxicam, phenylbutazon) cho những người có tuổi.
• Theo dõi thiểu năng thận ở bệnh nhân có tuổi và trong các đợt điều trị kéo dài.
• Theo dõi các tác dụng không mong muốn.

Thận trọng

Sử dụng thận trọng cho người bệnh có tuổi và người bệnh bị mất nước.

Điều trị ngắn nhất có thể được các tổn thương viêm cấp.

Tìm những liều tối thiểu có tác dụng trong các bệnh viêm mạn tính và theo dõi các chức năng gan và thận.

Phải lưu ý những người lái xe và vận hành máy về nguy cơ buồn ngủ và chóng mặt.

Chống chỉ định

• Đã bị dị ứng aspirin hay một thuốc chống viêm không steroid.
• Các tiền sử co thắt phế quản do acid salicylic.
• Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
• Bệnh dễ chảy máu và các bệnh dễ chảy máu khác, điều trị bằng thuốc chống đông máu.
• Thiểu năng thận hay gan.
• Có thai: viêm đa khớp dạng thấp tự cải thiện và mất đi ngay trên 75% phụ nữ có thai nên không cần trị liệu. Với 25% phụ nữ mà bệnh viêm đa khớp dạng thấp tiếp tục tiến triển, khó xác định tác hại mặc dù tác dụng gây quái thai của một số loại thuốc này chỉ chứng minh được trên động vật vì vậy không cho phụ nữ có thai dùng, nhất là vào 3 tháng cuối. Chúng có thể kéo dài thai kỳ, gây ra những rối loạn về huyết học ở trẻ sơ sinh (nhất là trẻ đẻ non), hiếm thấy tăng huyết áp phổi. Trong tuần lễ cuối thai kỳ, các thuốc này có thể gây đóng sốm kênh động mạch bào thai.
• Cho con bú: mọi thuốc chống viêm không phải steroid không nên dùng khi cho con bú.
• Trẻ em dưới 15 tuổi (trừ trường hợp viêm đa khớp dạng thấp) thể tuổi trẻ

Tác dụng phụ của các Thuốc chống viêm không Steroid

Da dày tá tràng: chúng được cho là do ức chế sự tổng hợp các prostaglandin.

• Những tác dụng phụ thường gặp: buồn nôn, nôn, khó tiêu, đau bụng.
• Loét dạ dày tá tràng: vết loét xuất hiện ở 15 – 20% số người bệnh điều trị kéo dài; tần suất này giảm đi khi cho dùng microprostol phối hợp (200 mcg, 2 – 4 lần mỗi ngày). Khi có loét, thuốc lựa chọn là
• Chảy máu hay thủng đường tiêu hoá: khoảng 60% trường hợp nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hoá trên hay thủng là do dùng các Thuốc chống viêm không Steroid mà 2/3 số trường hợp đó là dùng không có đơn.
• Táo bón.

Độc tính với thăn: đây cũng là do tác dụng ức chế của các thuốc chống viêm không steriod làm việc tổng hợp các prostaglandin; đúng là các chất này được tổng hợp và chuyển hoá ở thận và giữ vai trò quan trọng trong việc điều hoà lưu lượng máu qua thận, việc lọc của tiểu cầu thận, của việc giải phóng renin và trong chuyển vận các ion của ống thận. Khoảng 10% người bệnh ngoại trú dùng thuốc Thuốc chống viêm không Steroid có tổn thương về thận; các yếu tố nguy cơ gồm có tuổi tác (nguy cơ cao ở người trên 65 tuổi), tổn thương thận đang có và những trạng thái tăng renin khác như thiểu năng tim và xơ gan cô trướng.

Các thuốc chống viêm không Steroid

CÁC DẪN XUẤT SALICYLIC

Acid acetylsalicylic

Benorilat Salipran ® (Evans).

Liều dùng: người lớn 2 – 4 g/ngày. Carbasalat calci Solupsan ® (Upsa)

Liều dùng: người lớn 1,5-3 g/ngày.

Dìtìunisal

Dolobis ® (M.S&D-Chibret)

Liều dùng: nguời lớn 0,5 -1 g/ngày, chia 2 lần.

Ethenzamìd

Trancalgyl ® (Innothéra)

Liều dùng: người lớn 2 – 4 g/ngày, chia 3 – 4 lần.

Salicylat natri

PROPIONAT HAY ARYLPROPIONIC

Acid tiaprotenic Surgam ® (Roussel)

Liều dùng: người lớn 300 – 600 mg/ngày, chia 3 lần.

Alminoproten

Minalíène ® (Bouchara)

Liều dùng: người lớn 600 – 900 mg/ngày, chia 3 lần

Fenbufen

Cinopal ® (Novatis)

Liều dùng: nguỡi lán 600 – 900 mg/ngày, chia 3 lần

Fenoprofen

Nalgésic ® (Lilly)

Liều dùng: người lớn 300 mg (giảm đau)

Flurbiprofen

Antadys ® (Théramex)

Cebutid ® (Knoll)

Liều dùng: người lớn 100 – 300 mg/ngày, chia 3 lần Ibuprofen xem trang sau.

Ketoprofen

Bi – Proíénid ® (Specla)

Ketoprofen (tên thông dụng).

Kétum ® (Menarini)

Proíénid ® (Specia)

Topfena ® (GNR – Pharma)

Toprec ® (Théraplix)

Liều dùng: người lớn 150 – 300 g/ngày, chia 2 lần.

Naproxen

Apranax ® (Roche)

Naprosyne (Cassenne)

Liều dùng: người lớn 0,5 – 1g/ngày, chia 2 lần

PYRAZOL

Phenylbutazon.

ARYLCARBOXYLIC

Diclofenac

Diclofenac – tên thông dụng Fiector ® (Génévrier)

Voldal ® (Zyma)

Voltarène ® (Ciba – Geigy)

Xenid ® (Biogalénique)

Liều dùng: người lớn 75-150mg/ngày, chia 2 lần.

Etodolac

Lodine ® (Wyeth)

Liều dùng: người lớn 200-600mg/ngày, chia 2 lần.

Bảng 1.2. Các thuốc chống viêm không Steroid (tiếp)
INDOL HAY INDOLIC	OXICAM
Indometacin xem mục riêng về thuốc này.	Pìroxlcam (Thời gian bán thải khoảng 45h)
Sulindac xem mục riêng về thuốc này.	Brexin ® (Robapharm)[+p Cyclodextrine]
Fenamat.	Cycladol ® (Promedlca)[+p Cyclodextrine]
Acid metenamic	Feldène ® (Pfizer)
Ponstyl ® (Parke – Davis)	Flexicox ® (Asta)
Liều dùng: người lớn 0,75-1,5g/ngày, chia 3	Inílaced ® (Biothérapie)
lần.	Olicam ® (Irex)
Acid nitlumic	Piroxicam (tên thông dụng)
Flunir ® (Oberlln)	Liều dùng: người lớn 10-30mg/ngày, 1 lần hay chia 2 lần.
Nifluril ® (Upsa)[morniflumat] Liều dùng: người lớn 0,75-1,5g/ngày, chia 3 lần.	Tenoxlcam Tilcotil ® (Roche) Thời gian bán thải dài (khoảng 72h) Liều dùng: người lớn 10-20mg/ngày, 1 lần. Meloxicam (thời gian bán thải 20h) Mobic ® (Boehringer Ingelhem)
Thuốc chống viêm khống Steroid bôì ngoài da
Acid niflumic	Enoxolon (acid glycyrrhetlc)
Niflugel ® (Uspa)	P.0.12 ® (Boehringer Ingelheim)
Flunir ® (Orbelin)	Ibuprofen
Nifluril ® (Uspa)	Dolgif® (Merck. Clevenot)[kem 5%] Gelufene ® (Laf. CPF)
Bufexamac	Ketoprofen
Bufal ® (P.Fabre)	Kötum ® (Menarlni)
Calmaderm ® (Whitehall)	Profenid ® (Specia)
Parfenac ® (Whitehall)	Topfena ® (GNR. Pharma)[gel 2,5%]
Clofezon	Piroxicam
Perclusone ® (SERB)[+ clofexamid] Diclofenac Diclofenac natri (tên thông dụng)[kem 0,1%] Flector Tissugel ® (Génévrier) Voltarène Emulgel ® (Ciba – Geigy)[gel 1%] Xenid ® (Biogalénique)	Geldene (Pfizer)[gel 0,5%]

• Suy thận cấp: chỉ xuất hiện khi giảm thể tích tuần hoàn liên tục do chảy máu, thiếu natri, xơ gan cổ trướng, suy tim hay hội chứng thận hư đang có.
• Suy thận mạn: là hệ quả của viêm thận kẽ hay hoại tử nhú thận sau khi dùng thuốc Thuốc chống viêm không Steroid
• Hội chứng thận hư có hay không kèm viêm thận kẽ.
• Giữ natri: do ức chế tác dụng thải natri niệu của các prostaglandin, được biểu hiện hiển nhiên bằng phù trên 10- 25% các trường hợp.

Phản ứng mẫn cảm

• Tổn thương ngoài da: ngứa, phản ứng da, dạng nổi mụn phỏng – bọng nước, ban đỏ đa dạng, mày đay, phù họng, viêm mạch, nhậy cảm ánh sáng, ban xuất huyết, hoại tử biểu bì nhiễm độc, v.v… Tần suất mắc của các phản ứng này được ước tính là 2% các trường hợp.
• Hen: hen do aspirin (hội chứng Fernand Widal) thường nhận thấy ở người bệnh bị hen, poplyp mũi và viêm xoang. Thường bị mẫn cảm chéo với các thuốc Thuốc chống viêm không Steroid khác.

Độc tính về huyết học

• Ngộ độc tuỷ xương: mất bạch cầu hạt (nhất là pyrazol), giảm bạch cầu, giảm sản tuỷ.
• Tác dụng chống kết tập tiểu cầu: được biết rõ với acid acetysalicylic, nó cũng được nhận xét thấy với các thuốc Thuốc chống viêm không Steroid khác, được giải thích bằng việc ức chế giải phóng tiểu cầu do các yếu tố đông máu cũng như do ức chế các prostaglandin PGF2 và PGE2, có tác dụng trong việc điều tiết AMP- vòng trong tiểu cầu.

Độc tính với thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thính giác, giảm hay mất thính lực, trạng thái lú lẫn, ảo giác, đọng ở giác mạc, giảm thị lực, chứng giảm thị lực vô căn.

Hội chứng Reye: tổn thương rất hiếm, thấy ở trẻ em 1-2 tuổi, có đặc trưng là các bệnh lý về não và gan nhiễm mõ với tỷ lệ tử vong 50% và các hậu quả hay gặp về thần kinh; các liên quan giữa hội chứng Reye và việc dùng aspirin có vẻ đủ để khẳng định không nên dùng aspirin cho trẻ dưới 12 tuổi.

Độc tính với gan: đã được biết từ lâu  với Phenylbutazon, oxyphenylbutazon và indometacin; đã báo cáo về viêm gan ứ mật, hoại tử thuỳ trung tâm, hiếm hơn là thâm nhiễm tế bào đơn nhân. Với các thuốc chống viêm khác, việc tăng men transaminase xuất hiện ở 2-3% các trường hợp.

Những tác dụng riêng của một số chế phẩm:

• Tính độc tại: thường là của các salicylat.
• Các rối loạn về thần kinh (đau đầu, chóng mặt, mất ngủ); dẫn xuất của indol.
• Giữ nước – natri: thường của các dẫn xuất
• Hội chứng hư thận: piroxicam.
• Tính độc với tuỷ xương: đặc hiệu của các dẫn xuất

Các phối hợp cần tránh: với các thuốc uống chống đông máu và heparin (tăng tác dụng chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá); với các corticoid và các Thuốc chống viêm không Steroid khác (tăng nguy cơ loét dạ dày – tá tràng); với các thuốc lợi tiểu thiazid và furosemid, acid acetyl – salicylic, paracetamol, các thuốc uống chống đái tháo đường, các muối lithi và ticlopidin.

Không phối hợp các Thuốc chống viêm không Steroid với nhau.