Định nghĩa: Thuật ngữ giả được (placebo) đã được Fox dùng đầu tiên từ năm 1803 và đã được chấp nhận hiện nay (Từ điển y học mới – New medical dictionary) để chỉ ra mọi trị liệu được kê đơn để làm vừa lòng người bệnh hơn là để chữa trị (tiếng Latinh placebo nghĩa là tôi sẽ vừa lòng).
Người ta chỉ mô tả dưới đây các thuốc giả dược, nghĩa là các chất không có hoạt tính dược lý nhưng có thể tác dụng bằng một cơ chế tâm lý khi người bệnh nghĩa là đã nhận một trị liệu tích cực; các giả dược cũng đã được dùng với mục đích khoa học nhằm thu được sự đánh giá so sánh về tác dụng của một thuốc và nhất là loại trừ các yếu tố có thể làm sai lệch các kết luận thử nghiệm lâm sàng (thử nghiệm lâm sàng có đối chứng).
GIẢ DƯỢC THUẦN TUÝ: một chất trơ về mặt dược lý (như lactose), được dùng trong thực tế y học hoặc trong các thử nghiệm lâm sàng các thuốc để nghiên cứu hiệu quả “thật” của chúng, nghĩa là độc lập với các yếu tố tâm lý và sự liên hệ thầy thuốc – bệnh nhân liên quan đến việc dùng chúng. Trong các thử nghiệm đó, giả dược thuần tuý được dùng theo kỹ thuật “mù kép” (tiếng Anh “double blind”), trong đó thì người bệnh cũng như thầy thuốc đều không biết chất thuốc (giả dược hay dược phẩm nghiên cứu) được cho dùng mỗi lẫn; tuy bằng phương pháp thống kê. Trong thực tế, việc dùng giả dược được cân nhắc, tại bệnh viện hay thực hành ngoài viện, có thể tác động đến quan hệ thầy thuốc – người bệnh hay giữa người bệnh và người săn sóc. Nếu người bệnh khá lên dưới tác dụng của giả dược thuần tuý, thầy thuốc có thể kết luận sai là người này bị rối loạn về chức năng trong khi đang có một bệnh nặng hiệu hữu; mặt khác trong bệnh viện, nhân viên săn sóc dễ coi người bệnh là bị “chức năng tâm lý”, thậm chí giả vò. về phần minh, người bệnh có thể nhận thấy là đã được nhận giả dược và cảm thấy tủi thân tới mức làm hỏng vĩnh viễn quan hệ với thầy thuốc của mình. Việc dùng giả dược có cân nhắc như vậy là không nên trong thực hành y tế.
GIẢ DƯỢC KHÔNG THUẦN TUÝ (IMPUR); chất có hoạt tính dược lý mà hiệu quả “thật” là yếu hay hàm lượng không đủ nhưng lại có thể cải thiện được tình trạng của người bệnh. Các giả dược không thuần tuý đã được dùng thông dụng trong thực tế một cách có cân nhắc hay dưới ảnh hưởng của các yếu tố thúc đẩy. Người ta có thể thấy là lượng đơn kê giả dược không thuần tuý trong một cộng đồng có mức sống cao vượt quá 40%.
Tác dụng giả dược: sự cải thiện tình trạng của người bệnh dưới tác dụng giả dược “thuần tuý” hay “không thuần tuý” có thể có các nguyên nhân khác nhau:
BIẾN CHUYỂN TỰ PHÁT CỦA BỆNH: nhiều bệnh nhân có biến chuyển tự phát theo hướng khỏi bệnh hay chuyển sang giai đoạn phục hồi. Tác dụng thuận lợi của giả dược thường được giải nghĩa một cách đơn giản hơn: việc cho dùng có thể đi trước hay trùng hợp với việc khỏi bệnh hay phục hồi tự phát.
BẢN CHẤT CỦA BỆNH: một số tổn thương dễ bị ảnh hưởng hơn tổn thương khác bởi một số giả dược, ví như các trạng thái trầm cảm và lo âu, cũng như các bệnh mà cơn đau có vị trí đầu tiên. Cũng như vậy, trong bệnh đau thắt ngực mà nguyên nhân thực thể là không có gì phải nghi ngờ, giả dược cải thiện được gần 70% các trường hợp. Người ta hiểu là khó mà đánh giá được hiệu quả của thuốc trong loại tổn thương này.
NHÂN CÁCH CỦA NGƯỜI BỆNH: tác dụng giả dược không liên quan đến một thực thể thần kinh. Không có vẻ như trình độ văn hoá xã hội hay sự thông minh là những yếu tố xác định của tác dụng giả dược mà có vẻ là liên quan đến thái độ của người bệnh với bệnh tật của mình và những chăm sóc y tế. Trong thực tế, mọi người bệnh đều có lúc bị ám thị.
NHÂN CÁCH CỦA THẦY THUỐC: vị trí của thầy thuốc nhìn nhận giả dược không thuần tuý là khó hiểu. Đe hỗ trợ tác dụng giả dược và giữ được tính linh hoạt của trị liệu, thầy thuốc phải bằng cách nào đó, quên đi là mình kê đơn một chất kém hiệu quả về dược lý hay tìm hiểu một số y văn khuyến khích dùng tối ưu. Nếu kê đơn một cách có cân nhắc thì chắc chắn vấn đề về một giả dược không thuần tuý với sự hoài nghi, sẽ có nguy cơ làm tổn hại mối quan hệ thầy thuốc-người bệnh. Phải có uy tín lớn, những lý giải có tính chất rõ ràng và hiểu rất rõ người bệnh để từ chối các giả dược không thuần tuý mà người đó yêu cầu: thí dụ như thuốc bổ, thuốc tăng lực, thuốc giảm đau nhẹ, các sản phẩm tạo thuận lợi cho tuần hoàn v.v. Trong các trường hợp đó, người thầy thuốc có lợi khi kê đơn một giả dược không thuần tuý ít tôn kém nhằm giữ tín nhiệm với người bệnh, tránh làm quá mức các xét nghiệm và trị liệu .
TÁC DỤNG PHỤ CỦA GIẢ DƯỢC: loại này cũng có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn (tác dụng nocebo). Các rối loạn về tiêu hoá, hồi hộp, nhức đầu, mẩn ngứa V.V.. đã được nhận thấy sau khi cho dùng giả dược. Người ta đã biết trong trường hợp lệ thuộc tâm lý vào giả dược với xu hướng tăng liều dùng và hội chứng đói thuốc khi ngừng đột ngột giả dược.
|
|||
|
|||
Bảng 1.17. Một số nhiễm độc da do thuốc
| Trứng cá đa dạng | ACTH, androgen, corticoid, dẫn chất halogen hoá, dẫn chất hydantoin, vitamin B12 v.v. |
| Rụng tóc đột ngột | Colchicin, cyclophosphamid, methotrexat, thuốc khác độc với tế bào. |
| Rụng tóc chậm | Amphetamin, heparin, iod, isoniazid, methysezid, nitrofurantoin. |
| Eczema (ở mặt, đẩu chi, nhậy sáng) | Isoniazid, meprobamat, dẫn chất thuỷ ngân, methyldopa, thuốc ức chế thần kinh, quinin, sulfamid v.v. |
| Mẩn dạng sỏi hay tinh hồng nhiệt | Allopurinol, penicillin, chống viêm không phải steroid, Carbamazepin, dẫn xuất phenithiazin, phenytoin, nitrofurantoin, muối vàng, PAS, sulfamid |
| Ban đò bọng nước | Thuốc chống viêm, sulfamid, chống động kinh, penicillin. |
| Ban đỏ bong nước lớn (trên nền ban đỏ) | Acid nalidixic, chống viêm không phải steroid, barbituric, furosemid, dẫn chất halogen hoá, indomethacin, sulfamid |
| Ban xoắn (măt sau của đùi) | Thuốc chống động kinh, thuốc kháng giáp, lợi tiểu, dẫn chất halogen hoá, penicillin, salicylic, sulfamid, amiodaron, muôi vàng. |
| Ban sắc tố cố định | Thuốc chống viêm không phải steroid, barbituric, phenacltin, phenolphtalein, sulfamid, tetracyclin v.v. |
| Chứng đỏ da | Thạch tím, barbituric, penicillin, sulfamid v.v. |
| Chứng dầy sừng | Thạch tím, methyldopa, vitamin A và D v.v. |
| Liken (sẩn kết dinh, ngứa) | Thuốc chống sốt rét, chẹn bêta, lợi tiểu, methyldopa, dẫn chất của phenothiazin, tetracyclin v.v. |
| Lupus ban đỏ | Estrogen, griseofulvin, dẫn xuất hydantoln, hydralazin, imipramin, isoniazid, meprobamat, methyldopa, methylsergzid, muối vàng, penicillin, Phenylbutazon, procainamid, rifampicin, Streptomycin, tetracyclin, các huyết thanh và vaccin v.v. |
| Chứng xạm da | ACTH, chống sốt rét, bleomycin, dẫn chất phenothiazin. |
| Hoại tử thành khoang (huyết khối mao mạch) | Heparin, coumarin, insulin, metaraminol, methotrexat. |
| Pemphigus | Captopril, peniclcllamin v.v. |
| Porphyrin huyết (bắt đầu) | Estrogen, barbituric, dẫn xuất phenytoin, tolbutamid |
| Ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay bệnh lý tiểu cầu | Chống viêm không phải steroid, Carbamazepin, chloramphenicol, digitalin, meprobamat, quinln, sulfamid v.v. |
| Hội chứng Gougerot | Ban dát xuất huyết, sẩn dạng ban đỏ, bọng nước nhỏ. Allopurinol, kháng sinh, dẫn chat halogen hoá, indometacln, muối vàng, sulfamid v.v. |
| Hội chứng Lyell ở người lớn hay tiêu biểu bì nhiễm độc | Hoại tử biểu bì với bong da, bắt đẩu sau 10-15 ngày, các đám nâu hay đỏ rồi phồng mụn mất dịch. Thuốc chống viêm không phải steroid, barbituric, chống động kinh, dẫn xuất của hydantoin, sulfamld v.v. |
| Hội chứng Stevens – Johnson | Ban đỏ đa hình năng với tổn thương, ban dát – bọng nước, tổn thương đồng thời các niêm mạc, đặc biệt là giác mạc và kết mạc, suy thân. Do các sulfamid v.v. |
| Mày đay | Acid acetyl salicylic, men, iod, penicillin, huyết thanh v.v. |
| Các yếu tố làm thay đổi dáp ứng dược lý | Các vấn đề hay gặp khi chữa bệnh bằng thuốc trong lão khoa | ||
| Yếu tố | Tác dụng | Thuốc | Tác dụng |
| Giảm thể tích huyết tương, Giảm tổ chức mỡ | Tăng nồng dộ thuốc trong huyết tương | Kháng sinh | Tăng độc tính do tang độ thanh thải của thận |
| Giảm protein huyết tương, vận chuyển thuốc | Tăng phần hoạt động lưu thông của thuốc | Thuốc chống đông | Nguy cơ chảy máu do giảm liên kết của protein huyết tương kéo dàl thời gian bán thải |
| Tăng độ nhạy của các thụ thể ngoại vi | Tác dụng dược lý quá mức | Chống trầm cảm | Tác dụng kháng tiết cholin: ứ đọng nước tiểu, táo bón, lú lẫn … |
| Giảm dung nạp glucose | Tăng glucose huyết | Thuốc uống chống tiểu đường | Nguy cơ hạ đường huyết do giảm liên kết với protein huyết tương. |
| Rối loạn của não | Không tuân thủ | Chống huyết áp cao | Hạ huyết áp theo tư thế |
| Hệ tiêu hoá: giảm acid dạ dày và tưới máu của ruột | Giảm hấp thu của ruột | Chống viêm không phải Steroid | Nguy cơ chảy máu dạ dày ruột do dễ vỡ mao mạch và kéo dàl thài gian bán thải |
| Chức năng gan: giảm tưới máu đến mô mềm và chuyển hoá | Kéo dài thời gian bán thải của huyết tương | Benzodiazepin | Giảm đau quá mức, lú lẫn do kéo dàl thời gian bán thải. |
| Chức năng thận: giảm mức lọc của tiểu cầu thận và sự bài tiết của ống thận | Tăng nồng độ trong huyết tương | Digoxin | Tăng độc tính do kéo dàl thời gian bán thài huyết thanh |
| Thuốc lợi tiểu | Nguy cơ hạ kali huyết do mất kali và tăng glucose huyết | ||
| ở người có tuổi, việc giảm thải trừ của thận và bài tiết của gan, các thuốc đòi hỏi hiểu chỉnh liều theo cá nhân. Ngoài ra, độ thanh thải creatin không phản ánh tình trạng chức năng thận và phải được sửa theo tuổi, đặc biệt về những điều liên quan đến với thận và tai của một số kháng sinh.
Cũng thuốc mà sự Hên kết với protein huyết tương là quan trọng (phenytoin, warfarin v.v…) có thể cũng đòi hỏi giảm liều. Thậy vậy, protein trong máu thường bị giảm phần tự do làm hoạt tính dược lý của thuốc tăng lên. Các thuốc trợ tim (digitalln) và chống loạn nhịp có thời gian bán thải huyết tương kéo dàl ở người có tuổi có thể dẫn tới các tác dụng độc vỏi liều thường dùng. |
Các thuốc giảm đau gây ngủ thường gây trạng thái lũ lẫn.
Các tác dụng kháng cholin có thể dẫn đốn đọng nước tiểu, táo bón và một trạng thái lũ lẫn. Ở người có tuổi, nên bắt đầu điều trị với liều đã giảm và tăng dần lên, để có thể theo dõi các tác dụng phụ. Chỉ nên kê đơn một lượng tối thiểu các thuốc thiết yếu, sau khi đã đánh giá tỷ lệ lợi ích/nguy cơ. cẩn giám sát sự tuân thủ điều trị ở người bệnh nhìn hay nghe kém và có rối loạn về trí nhớ. Các thuốc chống huyết áp cao, digitalin, lợi tiểu, chống trầm cảm, chống bệnh Parkinson, giảm đau và gây ngủ là những nguyên nhân chính của bệnh lý do thuốc ở người cao tuổi. |
||