I. CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng và các cận lâm sàng khẩn cấp: CTM, đường huyết, HbA1c, Bilan lipid máu, điện giải, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, cortisol, tổng PTNT, ECG, XQ lồng ngực. CT scan não không cản quang, siêu âm bụng; chẩn đoán phân biệt
Xuất huyết não
Nhồi máu não (chỉ rõ 24 – 48 giờ sau khởi phát) U não
Phù não
Não úng thủy
II. ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP
Các vấn đề chủ yếu chăm sóc tích cực đối với đột quỵ
Tim mạch: Đột quỵ có thể gây biến đổi trưc tiếp đến tim mạch mà không liên quan đến thiếu máu cơ tim trước đó. Cần theo dõi ECG ít nhất 48 – 72 giờ
Đường thở: Thở oxy hỗ trợ 2-5 lít/phút, đạt độ bão hoà oxy > 95%, đảm bảo đường thở lưu thông, BN có rối loạn ý thức hút đàm nhớt thường xuyên, nằm nghiêng phòng ngừa tắc nghẽn đường thở và viêm phổi hít.
Huyết áp: Tăng HA là hậu quả của đột quỵ do đau, căng bàng quang, đáp ứng sinh lý cho hiện tượng thiếu máu hoặc tăng áp lực nội sọ, HA sẽ giảm trong 24-48 giờ sau đột quỵ. Giảm HA nhanh chóng sẽ gây thiếu máu não cấp cho BN. Điều trị tăng HA bao gồm:
Tránh lo lắng, đau, buồn nôn, nôn Điều trị tăng áp lực nội sọ
Sử dụng thuốc điều trị tăng HA trước đột quỵ Hạ áp từ từ, tránh dùng Nifedipin nhỏ dưới lưỡi
Giới hạn HA: Tâm thu: 160-180 mmHg, tâm trương dưới 100mmHg
HA tâm thu < 180mmHg và tâm trương <100 mmHg; Theo dõi, không dùng thuốc hạ áp trừ khi có các tổn thương cơ quan đích khác như: nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, phù phổi, bệnh não do cao huyết áp
Tâm thu 181- 220 mmHg hoặc Tâm trương 101-120 mmHg; Dùng đường uống: Ức chế men chuyển: Enalapril 10mg, 1viên/ngày, Perindopril 5mg, 1V/ngày Ức chế thụ thể: Valsartan 80 -160mg, 1viên/ngày
Ức chế calci: Amlodipin 5mg, 1viên/ngày ; Nifedipin 20mg, 1viên x 2 lần/ngày
Tâm thu > 220mmHg hoặc Tâm trương > 120mmHg Dùng thuốc đường tĩnh mạch tùy theo điều kiện:
Nicardipine truyền tĩnh mạch 5mg/giờ, điều chỉnh liều để đạt huyết áp mục tiêu bằng cách tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút, tối đa 15mg/giờ.
Labetalol (chưa có) 10 – 20 mg tĩnh mạch trong 1-2 phút; có thể lặp lại mỗi 10 phút (tối đa 300 mg) hoặc dùng truyền tĩnh mạch 2-8 mg/phút
Mục tiêu điều trị: hạ 10-15% trị số huyết áp
Hạ HA hiếm khi xảy ra, nếu có thường do giảm thể tích tuần hoàn
Tăng thân nhiệt: Tăng thân nhiệt làm tăng chuyển hoá ở não. Khi nhiệt độ tăng dùng thuốc hạ nhiệt
Paracetamol 500mg (paralgan effer, pacetamol,..) 2 -3 viên/ngày
Dùng kháng sinh nếu có triệu chứng chỉ điểm của nhiễm trùng, sử dụng các kháng sinh các nhóm sau:
Cephasporin thế hệ 2, 3
+ Cefuroxime (biloxim,.. ): 750mg, 2 lọ/ ngày
+ Ceftazidim 1g, ceftizoxime 1g (cefoho, varucefa,…): 2 – 3 lọ/ngày
+ Ceftriaxon 1g (vietcef, ceftriaxone,…) 2 lọ/ngày
+ Cefoperazole 1g( denkazol,…), 2-3 lọ/ngày Quinolone: levofloxacine 0,5g 100ml ( levocil, cravit, protiff, flovanis,….) 1-2 chai/ngày
Macrolid: azithomycin 0,5g 100ml (azithral,….) 0,5g/ngày
Tăng đường huyết: Khi đường huyết tăng cần điều chỉnh để đạt mức 120- 150mg%. Từ ngày thứ hai trở đi nên điều chỉnh để đường huyết trở lại mức bình thường.
Nuôi dưỡng và chăm sóc:
Năng lượng cung cấp khoảng 1200-1400 Calo/ngày, nuôi ăn qua sond dạ dày, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch bằng các dung dịch Acid amin, dung dịch Lipid. Bổ sung thêm các Vitamine B, C
Bệnh nhân hôn mê được xoay trở tại gường 1-2 giờ/lần cần chú ý đến chức năng ruột, bàng quang, bệnh nhân nằm lâu táo bón cho thêm thuốc nhuận trường Forlax uống 1-2 gói/ngày, chăm sóc răng miệng
Điều trị các biến chứng thần kinh: Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ: Nâng cao đầu gường
Tăng thông khí để đạt tới PCO2 25-35mmHg Giảm tối thiểu các kích thích.
Lượng nước vào khoảng 2 lít/ngày (không dùng glucose 5% trong giai đoạn cấp)
Manitol 20%, 0,25-0,5g/kg mỗi 4-6 giờ. Không quá 1,5g/kg/24giờ Kiểm soát co giật:
Seduxen 10mg TMC 5mg/phút, tác dụng sau 30-45phút, liều tối đa 40mg Phenobarbital 10-20mg/kg, TTM 50mg/phút
Phòng ngừa các biến chứng bán cấp
Tắc tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi: Vận động sớm tại gường, tập thể dục cho bên liệt. Dùng heparin (5000UI/ 2lần/ 24giờ), aspirin khi bệnh nhân có chống chỉ định với heparin
Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp: Vận động sớm, vỗ lưng, bệnh nhân hôn mê cần dẫn lưu tư thế, ngăn ngừa trào ngược. Dùng kháng sinh sớm ngừa bội nhiễm
Nhiễm trùng tiết niệu: Cần cung cấp đủ nước, acid hoá nước tiểu và đặt sond tiểu ngắt quãng. Dùng kháng sinh sớm ngừa bội nhiễm
Loét: Làm tăng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế. Cần xoay trở thường xuyên
Loét dạ dày do stress: Thường sừ dụng các nhóm ức chế bơm Proton (Omeprazol, pantoprazol 20-40mg uống hoặc TM 1L/ ngày), nhóm thuốc ức chế tiết H2 (Famotidin; Ranitidin TM 2lần/ngày). Tránh dùng aspirin cho bệnh nhân có tiền căn loét dạ dày
III. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU THIẾU MÁU NÃO CẤP
- Thuốc tiêu huyết khối: (sắp có) rtPA truyền tĩnh mạch 0,9mg/kg, liều tối đa 90mg trong đó truyền nhanh 10%, số còn lại trong 60 phút, cửa sổ điều trị là 3- 4,5 giờ đầu sau đột quỵ.
- Thuốc kháng đông: Hiện tại không có chỉ định sử dụng rộng rãi Trừ trường hợp TIA sau khi xác định rõ nguyên nhân.
- Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin liều 160-325mg, trong 48 giờ sau đột quỵ Ticlopidin liều 75mg/ngày, Cilostazol 100mg 1x2viên/ngày. Không sử dụng khi: GCS < 8 điểm, huyết áp cao dao động, tổn thương não diện rộng
- Thuốc bảo vệ và yếu tố bảo dưỡng thần kinh: Các thuốc thường dùng: Piracetam 4 -12g /ngày, cerebrolysin 10ml x 2TM/ngày, Cholin-Alfoscerat 500mg 2 ống/ngày, cavinton 20 -30mg/ngày
VI. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Bệnh nhân đột quỵ cần hoạt động phục hồi chức năng và bắt đầu ngay khi có thể. Bệnh nhân mất ý thức được tập thụ động để ngăn ngừa co cơ và các biến chứng khác
VII. PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ
Điều trị các yếu tố nguy cơ:
Tăng HA
Tăng cholesterol máu Ngưng hút thuốc lá
Các yếu tố nguy cơ khác: béo phì, uống rượu, tăng hematorit Điều trị chống huyết khối:
Nếu không có rung nhĩ: Aspirin liều 80-325mg/ngày hoặc Clopidogrel liều 75mg/ngày hoặc Cilostazol 100mg 1 x 2viên/ngày.
Nếu có rung nhĩ: sử dụng kháng đông đường uống (warfarin), nếu có chống chỉ định thì dùng aspirin
Xem thêm: