Phác đồ điều trị bỏng

Các thông điệp:

_ Rửa các vết bỏng bằng nước lạnh phải làm ngay tức thì và chỉ làm ở vùng bị bỏng không được quá 5 phút và làm sau 15 phút thì không có giá trị gì.

_ Người ta cũng không làm vậy nếu các thương tổn ở diện rất rộng, nhiệt độ ngoài trời thấp hoặc bệnh nhân mất ý thức hay bị sốc.

_ Trong trường hợp bỏng hóa chất, rửa nước phải kéo dài 20 phút.

_ Bỏng do cháy nổ, tai nạn giao thông cần lưu ý các đa chấn thương phối hợp.

A. CHẨN ĐOÁN

I. PHÂN LOẠI BỎNG

Theo độ sâu: hình ảnh bên ngoài và đặc điểm của bỏng

Độ 1	Ban đỏ đau rát (cháy nắng)	Khỏi tự nhiên trong 48 giờ Bỏng da
Độ 2 nông Bề măṭ da	Phồng nước rộng có thành dày Nền rỉ máu, đau	Khỏi tự nhiên trong 15 ngày Rối loạn về nhiễm sắc
Độ 2 sâu Bỏng da sâu	Đau ít hơn Mất cảm giác một phần Hiện bộ (lông, tóc) dính bám Áp lực kính	Liền tự nhiên trong 3 tuần Hoặc ăn sâu xuống Sẹo xấu dễ dàng, sẹo phì đại
Độ 3	Màu trắng xà cừ, đỏ tươi hoặc nâu Cấu tạo da thuộc Không đau Không hiện bộ (lông, tóc) Dính bám	Cần phải cấy ghép da

Theo độ rộng

Quy tắc số 9 của Wallace

		Tổng cộng
Đầu	9%	9%
Mình	18% x 2	36%
Chi trên	9% x 2	18%
Chi dưới	18% x 2	36%
Bộ phận sinh dục ngoài	1%	1%
		100%

Theo vị trí

Ngoài độ rộng và độ sâu của vết bỏng , vị trí của tổn thương nhiều khi có ý nghĩa rất quan trọng.

Một vài vị trí cần đặc biếtchú ý :

+ Đầu, mặt : rất quan troṇg về măṭ thẩm mĩ.

+ Các khớp ở chi và đặc biệt là hai bàn tay : rất quan troṇg về măṭ chức năng.

+ Vùng cổ, ngực

buṇ g và tứ chi: Nếu bi ̣bỏng sâu vòng quanh chu vi , có thể gây nên sư ̣ đè ép gây cản trở tuần hoàn , hô hấp…

+ Vùng tầng sinh môn – sinh duc̣ : Bỏng vùng này thường dễ bị ô nhiễm vì nước tiểu, phân và các dịch tiết khác…

II.  PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

Bỏng nặng cần phải nhập viện Độ sâu vết bỏng: bỏng sâu, cần phải được rạch hoặc ghép da (Độ 3).

Độ rộng: trên 10% ở trẻ con và người già , trên 15% ở người lớn . Tất cả tổn thương trên 3% ở bỏng độ 3.

Vị trí: mặt, đường hô hấp, bàn chân, tay, tầng sinh môn.

Cơ địa bệnh nhân : trẻ sơ sinh , trẻ nhỏ, người già , bệnh nhân có tiền sử bệnh nội khoa mãn tính.

Cách thức bị bỏng: bỏng điện, bỏng hóa chất, đám cháy (tổ n thương hô hấp ), nổ hay tai nạn giao thông.

B. ĐIỀU TRỊ

I. BỎNG NẶNG

1. Tại chỗ

Cởi bỏ quần áo bệnh nhân và đặt họ lên những phương tiện vô trùng.

Vết thương cần được rửa sạch. Phá các mụn nước, vì đây là môi trường giàu chất dinh dưỡng rất thuận lợi cho vi trùng phát triển. Sau đó đắp gạc tẩm thuốc mỡ hoặc thuốc mỡ có kháng khuẩn. Ở ngoài là một lớp bông vô trùng dày 5cm để hút dịch. Một vài loại thuốc mỡ: dầu mù u, biafin, Branolind v.v…

Rạch để tháo trong các bỏng sâu vòng quanh các chi để tránh thiếu máu cục bộ.

2. Toàn thân

Oxygen qua mũi ngay: đặt nội khí quản khi bệnh nhân khó thở, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Truyền dịch:

Truyền Lactate Ringer, với lưu lượng 20ml/kg trong giờ đầu.

Việc bù đắp tuần hoàn được thực hiện bằng dịch kết tinh: 2ml/kg theo % diện tích cơ thể bị bỏng trong 8 giờ đầu. Theo dõi mạch và huyết áp có thể khó khăn. Sự bài niệu là bằng chứng tốt nhất của sự bù đắp tuần hoàn, nó phải đạt 1ml/kg/giờ.

Bỏng < 30% từ giờ thứ 8 đến 24: 0,5 ml/kg/% diện tích cơ thể bị bỏng dung dịch Lactate Ringer và 0,5ml/kg/%, Albumin 4%.

Bỏng > 30% từ giờ thứ 8 đến 24: 1ml/kg/% diện tích bị bỏng trong dung dịch Lactate Ringer.

Trường hợp đặc biệt: bỏng điện từ điểm vào và điểm ra có thể nhìn thấy là một quãng trong cơ thể không nhìn thấy. Bằng chứng duy nhất của sự lấp đầy tuần hoàn lúc đó chỉ là sự bài niệu phải duy trì là 2ml/kg/giờ. Sự bù đắp tuần hoàn được thực hiện với dịch Natri bicarbonate 14‰ cho đến khi pH niệu trên 7.

Giảm đau : nên được dùng bằng đường T  B (Mobic 15mg, Diclofenac 75 mg…)

Tiêm phòng uốn ván: SAT 1500 UI (TDD).

Kháng sinh: Cephalosporin thế hê ̣ 3 như Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine.

Dùng trong trường hơp̣ nguy cơ nhiễm trùng cao (bêṇh nhân lớn tuổi , bỏng diện rộng và sâu, có ổ nhiễm trùng trước đó).

An thần: Seduxen 10mg (TM).

Giảm tiết dạ dày: Omeprazol 20mg (TM) hoặc Esomeprazole 20 mg (TM).

Thông tiểu: Sự bài niệu là sự hướng dẫn tốt nhất để điều trị. Mỗi giờ người lớn cần thải được 30 – 50 ml nước tiểu, trẻ con cần 1ml/kg cân năṇg.

 Chỉ định cho những bệnh nhân sau:

Bỏng trên 30% diệṇ tích.

Bỏng nhỏ nhưng cần theo dõi sát vì phần cơ hoại tử chưa được xác định rõ (bỏng điện) hoặc bệnh nhân có sẵn bệnh lí về tim, phổi, thận

Bỏng ở vùng tầng sinh môn.

Bắt buộc làm nhanh khi bỏng bộ phận sinh dục (làm chậm sẽ khó vì phù nề).

Các xét nghiệm: CTM, urê, creatinin, ion đồ , glycemie. Đặt ống thông dạ dày ở bệnh nhân bị nôn.

II. BỎNG NHẸ

Ngay lập tức bệnh nhân tự làm hoặc người xung quanh làm lạnh vùng bỏng bằng nước lạnh trong 5 phút để hạn chế sự lan tỏa nhiệt trong các mô.

Không nguy hiểm tính mạng nhưng cần lưu ý tới : nguy cơ về chức năng (bàn tay, bàn chân); tổn hại thẩm mỹ (măṭ , bàn tay).

1.   Ở phạm vi tại chỗ

Vùng bỏng phải được sát trùng và rửa bằng nước. Các nốt phồng được cắt lọc.

Sau khi xẻ rạch, băng bằng thuốc mỡ sát trùng trải lớp dày trên các miếng gạc vô trùng.

2.   Ở phạm vi toàn thân

Uống nhiều dung dịch mặn, hỗn hợp: 1 lít huyết thanh sinh lí + 1 lít nước + hương vị cam ở người lớn, Adiaril ở trẻ nhỏ.

Tiêm phòng uốn ván.

Giảm đau: Efferalgan codein 1 viên/6h.