Kháng sinh

Thuốc kháng sinh

1. Đại Cương

   Các khái niệm

+Kháng sinh là chất lấy từ vi sinh vật (vi nấm, vi khuẩn, …), bán tổng hợp, tổng hợp, có tác dụng ức chế một số quá trình sống của vi sinh vật và đơn bào với liều thấp, không hoặc ít ảnh hư­ởng tới vật chủ

Kháng sinh kìm khuẩn: ức chế đ­ược sự phát triển của vi khuẩn

Kháng sinh diệt khuẩn: phá huỷ, huỷ hoại đ­ược vi khuẩn

2. Đề kháng thuốc kháng sinh

2 dạng đề kháng: Đề kháng thật, đề kháng giả

2.1. Đề kháng giả:

+ Khi hệ thống miễn dịch của cơ thể giảm (do dùng corticoid, tia xạ, ….. hoặc chức năng của đại thực bào bị hạn chế. Cơ thể không đủ khả năng loại trừ đ­ược những vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế ra khỏi cơ thể.

+ Khi vi khuẩn ngoan cố: ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá do thiếu oxy, pH thay đổi, …

+ Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm. Sau khi phá bỏ vật cản thì kháng sinh lại phát huy tác dụng

2.2. Đề kháng có thật

* Đề kháng tự nhiên:

+ Một số vi khuẩn luôn không chịu tác động của của một số kháng sinh. Ví dụ: Escheriachia coli không chịu tác dụng của Erythromycin, …

+ Một số vi khuẩn không có vách nh­ Mycoplasma không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách, nh­: Penicillin, Cephalosporin, …

* Đề kháng thu đ­ược:

Do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ không có gen đề kháng thuốc trở thành có gen đề kháng.

+ Đột biến gen:

.Đột biến một b­ớc

.Đột biến nhiều b­ớc

+ Nhận gen đề kháng:

.Gen đề kháng có thể lan truyền từ vi khuẩn sang vi khuẩn khác qua nhiều hình thức vận chuyển chất liệu di truyền.

2.3. Cơ chế sinh hoá của sự đề kháng

Gen đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:

* Làm giảm tính thấm của màng tế bào hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng. Kháng sinh không thấm vào màng tế bào vi khuẩn đ­ược.

* Làm thay đổi đích tác động: Kháng sinh không gắn vào đích tác dụng

* Tạo ra các isoenzym cho nên bỏ qua tác dụng của kháng sinh: nh­ đề kháng sulfamid và trimethoprim

* Tạo ra các enzym phá hủy kháng sinh

Những enzym có thể là: b lactamase, penicillinase

+ý nghĩa lâm sàng:

– Kháng sinh nào dùng nhiều, rộng rãi thì càng có nhiều vi khuẩn kháng lại

– ở thành phố sẽ phân lập đ­ược nhiều vi khuẩn đề kháng hơn ở nông thôn

– Trong bệnh viện sẽ phân lập đ­ược nhiều vi khuẩn đề kháng hơn ngoài cộng đồng, ….

2.4. Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn

+ Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn có nhiễm khuẩn

+ Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đặc biệt ­u tiên kháng sinh có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu

+ Chọn kháng sinh khuyếch tán tốt nhất vào vị trí nhiễm khuẩn.

+ Phối hợp kháng sinh hợp lý, đặc biệt ở những bệnh phải điều trị kéo dài

+ Giám sát tình hình đề kháng của vi khuẩn

+ Đề cao các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn.

3. Phân loại kháng sinh

Căn cứ vào cấu trúc hoá học có thể phân kháng sinh thành các nhóm chính sau:

1. Nhóm b -lactam

* Phân nhóm các Penicilin,

* Phân nhóm các Cephalosporin (thế hệ 1, 2, 3, 4)

2 . Aminoglycosid ( Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin, Spectinomycin, … )

3 . Lincosamid (Lincomycin, Clindamycin).

4 . Macrolid (erythromycin , Oleandomycin, Spiramycin, Clarithromycin, … ).

5 . Phenicol (Cloramphenicol , Thiamphenicol)

6 . Tetracylin: (Tetracyclin, oxytetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin)

7 . Rifamycin : Rifamycin , Rifampin.

8 . Kháng sinh đa Peptid: Polymycin, Bacitracin.

9 . Nhóm tổng hợp

* Quinolon

– Nhóm Quinolon kinh điển

– Nhóm Quinolon mới : rosoxacin, Pefloxacin, ofloxacin, Ciprofloxacin,

* Dẫn xuất của 5- Nitro- imidazol: ( Flagyl , Metronidazol ), Sulfanilamid

10 . Nhóm kháng sinh chống nấm: Nystatin, Amphotericin B, Griseofulvin

4. Nguyên tắc dùng thuốc kháng sinh :

4.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

– Dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt xét nghiệm vi sinh vật

– Các dấu hiệu lâm sàng đặc tr­ng : sốt cao, các biểu hiệu về nhiễm khuẩn .

4.2. Chọn đúng kháng sinh:

Dựa vào phổ tác dụng , độc tính và chỉ định của từng loại

– Chọn loại có hiệu quả trị liệu nhất

– Nên chọn loại phổ hẹp

– Chọn loại có độc tính thấp, loại rẻ tiền

4.3. Chọn dạng thuốc thích hợp:

– Kháng sinh có nhiều dạng thuốc, chọn dạng thuốc phải căn cứ vào vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nhiễm khuẩn

– Nên hạn chế sử dụng kháng sinh tại chỗ

– Các nhiễm khuẩn ngoài da nên dùng thuốc sát khuẩn.

4.4. Phải sử dụng đủ liều.

– Các căn cứ để chọn liều: độ nhạy cảm của vi khuẩn. Tuổi của bệnh nhân. Trạng thái bệnh tật của ng­ười bệnh.

4.5. Phải sử dụng đủ thười gian quy định:

– Căn cứ vào xét nghiệm bệnh phẩm, đến khi cấy vi khuẩn âm tính

– Căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng: hết sốt từ 2 – 3 ngày.

4.6. Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý

4.7. Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết ( giảm nguy cơ kháng thuốc ).

Phần II: Các nhóm kháng sinh

1. Nhóm kháng sinh b-lactam (Beta lactam)

Gồm hai phân nhóm: Penicilin và Cephalosporin

1.1. Phân nhóm Penicilin:

1.1.1. D­ược động học

– Có nhiều loại penicilin, d­ược đ.học của Penicilin G:

– Hấp thu tốt khi tiêm bắp, nồng độ tối ta đạt đ­ược trong máu sau 15 -30 phút

– Phân bố không đều, khi bị viêm thuốc qua các màng tốt hơn bình th­ường (màng bụng, màng não, màng phổi). Có thể thấm vào các mô: gan, phổi, thận, rau thai, sữa, gắn nhiều với albumin huyết t­ương

– Chuyển hoá một l­ượng nhỏ ở gan

– Thải trừ nhanh qua thận .

1.1.2. Tác dụng:

Là nhóm kháng sinh diệt khuẩn:

– Cầu khuẩn Gram d­ương: Tụ cầu, liên cầu, phế cầu, …

– Cầu khuẩn Gram âm: lậu cầu, màng não cầu

– Trực khuẩn Gram d­ương: uốn ván , than, bạch hầu, hoại th­ư sinh hơi

– Xoắn khuẩn: giang mai, Leptospira….

– Thuốc tác dụng mạnh trên các loại vi khuẩn đang giai đoạn phân chia, ít tác dụng trên vi khuẩn ở giai đoạn không phân chia.

– Khi kết hợp với nhóm Tetracyclin và Cloramphenicol thì bị giảm tác dụng. *Không hoặc ít tác dụng với các loại vi khuẩn:

– Trực khuẩn Gram âm: trực khuẩn lỵ , th­ương hàn, E. coli

– Tụ cầu tiết enzym beta-lactamaze.

– Trực khuẩn lao.

– Các loại nấm.

1.1.3. Cơ chế tác dụng:

– Trong quá trình tạo vách của vi khuẩn Gram d­ương và một số vi khuẩn Gram âm, có giai đoạn các peptidoglycan nối lại với nhau, xúc tác cho quá trình này là enzym transpeptidase và carboxypeptidase.

– Khi dùng kháng sinh nhóm b-lactam, các transpeptidase này tạo phức “nhầm” với thuốc, tạo phức bền và không hồi phục. Vì vậy vi khuẩn không tạo ra vách đ­ược, sẽ không phát triển đ­ược.

– Penicilin tác dụng mạnh khi vi khuẩn đang tổng hợp vách, nên các thuốc kháng sinh kìm khuẩn ( Erythromycin, Tetracyclin ) làm giảm tác dụng của thuốc này.

1.1.4. Độc tính:

– Là loại kháng sinh ít độc

– Có thể gây dị ứng, gây sock phản vệ (phải thử phản ứng tr­ớc khi tiêm)

– Có thể gây tai biến ngoài da, chảy máu, giảm bạch cầu.

1.1.5. Chỉ định:

Penicilin đ­ược chỉ định điều trị hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn th­ường gặp:

– Viêm đ­ường hô hấp, viêm họng, viêm xoang , viêm phổi

– Viêm khớp nhiễm khuẩn

– Viêm màng não, viêm màng trong tim

– áp xe

– Lậu, giang mai

– Uốn ván, bệnh than

– Hoại th­ sinh hơi

1.1.6. Các chế phẩm:

* Benzylpenicillin (Penicilin G): thười gian tác dụng ngắn, th­ường phải tiêm nhiều lần

* Dẫn xuất của Penicilin G (tác dụng kéo dài hơn)

– Procain-penicillin (Penicilin chậm, tác dụng kéo dài, tác dụng kéo dài 24 giườ)

– Benzathin-penicillin (kéo dài 4 tuần).

– Các Penicilin chậm dùng tiêm bắp, không đ­ược tiêm tĩnh mạch.

* Phenoxypenicillin: Penicilin V ( Vegacilin ).

– Nhóm Phenoxy giúp phân tử thuốc chống chọi lại với H+ trong dạ dày vì vậy có thể dùng đ­ường uống.

* Các Penicilin bán tổng hợp:

* Mục đích:

– Làm tăng sự chống đỡ của thuốc với sự phá huỷ của beta-lactamase (đặc biệt tụ cầu)

– Giữ thuốc ổn định ở pH acid của dạ dày

– Mở rộng phổ tác dụng kháng khuẩn

* Chế phẩm :

– Các penicilin kháng beta-lactamaza (Penicillin M):

. Meticilin, oxacilin (Bristopen), Cloxacilin, Flucloxacilin.

Đặc điểm: Cloxacilin và Flucloxacilin ít độc hơn. Flucloxacilin hấp thu tốt hơn và ít gây kích ứng ở đ­ường tiêu hoá so với Cloxacilin. Nên dùng ba thuốc sau.

– Ampicilin và dẫn xuất:

. Ampicilin, Amoxicilin, Hetacilin;…

– Các Penicillin có phổ rộng:

. Carboxypenicilin (carbennicilin, ticarcilin)

. Ureidopenicilin (mezlocilin, azlocilin, piperaclin)

– Các Penicillin có phổ tác dụng hẹp

Pivmecilinam, có phổ tác dụng với trực khuẩn Gram âm ở ruột ( E. coli, Salmonella, Shigella )

* Các chất ức chế beta- lactamase:

– Những chất này không có cấu trúc beta-lactam nh­ng đ­ược xếp vào đây , do ức chế mạnh enzym beta-lactamase, đó là Acid clavulanic và sulbactam; Beta-lactamase bị ức chế, nên những Penicilin khi phối hợp với những chất này sẽ bền vững, tác dụng mạnh hơn. Ví dụ:

– Acid clavulanic + Amoxicilin = Augmentin.

– Acid clavulanic + Ticarcilin = Claventin.

– Sulbactam + Ampicilin = Unasyn.

– Th­ường dùng trong các bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu đã kháng Penicilin.

– Nhi khoa: bệnh tai mũi họng, viêm tai giữa có mủ, viêm phế quản , phổi, ….

– Người lớn: Nhiễm khuẩn phế quản , phổi, phúc mạc, phụ khoa, nhiễm khuẩn huyết, …

1.2. Phân nhóm Cepalosporin

Tr­ớc kia có 3 thế hệ, hiện có 4 thế hệ.

1.2.1. Tác dụng

– Là những kháng sinh phổ rộng

– Tỷ lệ dị ứng ít hơn Penicilin

– Cụ thể từng nhóm nh­ sau:

Thế hệ thứ nhất: Cafalotin, Cefazolin, Cefalexin, Cefaclor, Cefadroxil …

* Đặc điểm tác dụng:

+ Phổ tác dụng gần giống Ampicilin và Meticilin.

+ Kháng sinh diệt khuẩn Gram d­ương mạnh

+ Các trực khuẩn Gram âm

+ Các trực khuẩn ruột ( E. coli, th­ương hàn, lỵ)

+ Các tụ cầu tiết Penicillinaze

– Không tác dụng với tụ cầu vàng

– Ko tác dụng với virut, vi khuẩn Gam (-) kỵ khí

* Chỉ định:

– Nhiễm khuẩn mà bệnh căn ch­a rõ.

– Có thể phối hợp với Aminoglycosid.

– Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. Viêm thận.

Thế hệ thứ hai: Cefamandol, Cefoxitin, Cefuroxim, Zinacef, …

* Đặc điểm tác dụng:

+ Phổ tác dụng mạnh, rộng hơn thế hệ I

+ Tác dụng mạnh với b – lactamase

+ Tác dụng diệt cả vi khuẩn gây bệnh đ­ường ruột

+ Tác dụng diệt vi khuẩn kỵ khí nh­ng yếu

* Chỉ định:

– Nhiễm khuẩn Gram âm

– Nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn vùng bụng

– Nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh phụ khoa

– Nhiễm khuẩn da

– Bệnh lậu đã kháng Penicilin

Thế hệ thứ 3: Cefotaxim, Ceftriaxon, ceftazidim, Suprax

* Đặc điểm tác dụng:

+ Phổ tác dụng rộng , qua đ­ược hàng rào máu não.

+ Diệt vi khuẩn Gram d­ương yếu hơn thế hệ I

+ Diệt vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I và II ( lậu cầu)

+ Diệt trực khuẩn ruột đã kháng thế hệ 1 do tiết b lactamase

* Chỉ định:

– Các nhiễm khuẩn nghiêm trọng.

– Khi vi khuẩn đã kháng Cephalasporin thuộc 2 hệ tr­ớc: Viêm màng não do vi khuẩn Gram âm

Thế hệ bốn: Cefepim biệt d­ược Maxipim

– Mạnh hơn thể hệ ba, diệt đ­ợc cả vi khuẩn Gram âm và Gram d­ương

– Dùng trong viêm phổi, viêm màng não nhiễm khuẩn huyết

2. Nhóm aminoglycozid ( AG )

2.1. Phân loại :

+ AG tự nhiên : chiết từ dịch nuôi cây vi sinh vật

– Chiết từ Streptomyces : Streptomycin, Dihydrostreptomycin, Kanamycin, Tobramycin, Lividomycin, Neomycin, Framycetin…

– Chiết từ Micromonospora : Gentamycin, Sisomicin, Fortimicin.

+ AG bán tổng hợp : Do thay đổi cấu trúc của AG tự nhiên

– Từ Kanamycin B đ­ược Dibekacin

– Từ Kanamycin B đ­ược Amikacin

– Từ Sisomicin B đ­ược Netilkacin, …..

2.2. D­ược động học :

– Không hấp thu qua ống tiêu hoá, dùng đ­ường tiêm.

– Dùng đ­ường tiêm bắp, hấp thu nhanh, hoàn toàn, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-2 h, t/2 cho mọi AG là 2h

– Gắn yếu vào protein huyết t­ương, vào dịch não tủy; tiết qua phế quản.

– Tích luỹ ở vỏ thận, ngấm vào các mô: mỡ, x­ương, rau thai, dịch màng phổi, màng ngoài tim, cổ tr­ớng, hoạt dịch, thải qua n­ớc tiểu, một phần qua mật.

– Trong tr­ường hợp suy thận : tác dụng và độc tính tăng 20 -30 lần bình th­ường.

2.3. Tác dụng:

– Kháng sinh diệt khuẩn phổ tác dụng rộng: Gram âm và Gram d­ương

– Chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm: (cầu khuẩn, cầu – trực khuẩn)

– Phối hợp với Penicilin G diệt liên cầu (Penicilin cản trở tạo vách vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho AG thấm vào trong vi khuẩn đến đích ribosom )

– Có thể tác dụng trên đơn bào, sán dây.

2.4. Cơ chế tác dụng:

– AG diệt khuẩn, ức chế tổng hợp vi khuẩn ở mức ribosom của vi khuẩn

– Streptomycin gắn vào tiểu phần 30 S của ribosom

– Các AG khác gắn vào cả tiểu phần 30 S và 50 S của ribosom

2.5. Tác dụng phụ :

– Rối loạn tiền đình, ốc tai có chóng mặt mất điều hoà, mất thính lực . Có thể gây tổn th­ương không hồi phục (nhất là với trẻ em).

– Độc với thận: dễ gây bệnh ống thận, kẽ thận (ng­ười cao tuổi, liều độ và cách dùng).

– Giãn cơ kiểu cura, gây liệt mềm có thể ảnh h­ởng tới hô hấp.

2.6. Các thuốc:

*Streptomycin:

– Tác dụng đặc hiệu với trực khuẩn lao

– Có thể dùng trong nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim do liên cầu (phối hợp cùng với Penicilin)

– Bệnh dịch hạch, bệnh Tularemia

– Bệnh do Brucella

* Gentamycin:

– Nhiễm khuẩn đ­ường tiết niệu

– Nhiễm khuẩn nói chung

* Amikacin:

.- Tác dụng bền vững hơn các thuốc trên, th­ường dùng khi các thuốc trên đã bị kháng

* Spectinomycin:

– Thuộc họ aminocyctotol, phân lập từ Streptomyces spectabilis (cấu trúc hoá học liên quan đến họ AG

– Nói chung là thuốc kìm khuẩn, nh­ng diệt đ­ợc lậu cầu

– Sử dụng điều trị lậu cấp.

– ít tác dụng phụ: không độc với thính giác, tiền đình, thận,

3. Nhóm Lincosamid. (Clindamycin, Lincomycin )

3.1. D­ược động học

* Lincomycin :

– Hấp thu 20-35 % qua ống tiêu hoá, khi tiêm hấp thu hoàn toàn.

– Phân phối nhiều vào các mô kể cả x­ương, gan, rau thai, sữa mẹ , kém vào dịch não tủy. Gắn tốt (80 – 90%) vào protein huyết t­ương.

– Chuyển hoá một phần ở gan

– Thải trừ chủ yếu qua mật.

* Clindamycin:

– Dùng đ­ường uống hấp thu 90 %

– Thấm kém vào dịch não tuỷ; thấm tốt vào mô x­ương, tuần hoàn thai, sữa mẹ.

– Gắn tốt vào protein huyết t­ương (94%)

– Thải qua n­ớc tiểu. Khi suy gan, thận cần phải giảm liều.

3.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng:

– Tác dụng: Kháng sinh diệt khuẩn, dùng cả đ­ường uống và tiêm bắp

– Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn: gắn vào tiểu phần 50S của ribosom, cản trở tạo chuỗi đa peptid.

3.3. Tác dụng phụ:

– Gây viêm ruột kết mạc giả (khi dùng dài ngày) biểu hiện: đi lỏng, co cứng cơ bụng, sốt, ….

– Gây rối loạn tiêu hoá

– Viêm tĩnh mạch, hạ huyết áp, vị giác bất th­ường, viêm l­ỡi…

3.4. Chỉ định điều trị chung:

– Viêm x­ương

– Viêm xoang.

– Viêm khung chậu

– Nhiễm khuẩn phổi

– Nhiễm khuẩn huyết.

– Viêm phúc mạc

* Chỉ định điều trị của từng loại thuốc

+Lincomycin :

– Nhiễm khuẩn Gram d­ương: tụ cầu, liên cầu, phế cầu tốt khi nhiễm khuẩn x­ương, da, các mô.

+ Clindamycin :

– Nhiễm vi khuẩn kỵ khí ruột, âm đạo.

– Nhiễm khuẩn vùng bụng ( viêm túi mật, viêm ruột thừa,…)

– Nhiễm khuẩn khung chậu (nhiễm khuẩn sinh dục nữ ).

– Nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn huyết.

– Nhiễm tụ cầu, liên cầu, phế cầu

4. Nhóm Tetracyclin

* Phân loại:

Từ năm 1947 tìm ra clotetracyclin từ nấm Streptomyces aureofaciens. Sau đó là các nhóm:

– Loại tác dụng ngắn : Tetracyclin, Oxytetracyclin.

– Loại tác dụng trung bình : Demethylclotetracyclin, Rolitetracyclin, Metacyclin

– Loại tác dụng dài : Doxycyclin, Minocyclin.

4.1. D­ược động học :

Th­ường dùng đ­ường uống, các dạng muối của tetracyclin có thể dùng đ­ường tiêm.

– Loại ngắn và trung bình hấp thu tốt qua đ­ường tiêu hoá.

– Loại dài hấp thu tốt cả đ­ường uống và đ­ường tiêm, tan nhiều trong lipid.

– Thuốc thấm đ­ược vào đ­ược nhiều mô, cơ quan: gan, mật, phổi, thận, tuyến tiền liệt, mô não, x­ương, qua rau thai và dịch sinh học: n­ớc bọt, n­ớc tiểu, đườm, sữa mẹ.

– Gắn mạnh với mô đang tr­ởng thành, nh­ mô x­ương ở thai nhi, trẻ nhỏ

– Thải trừ chủ yếu qua thận, một phần qua phân

4.2. Tác dụng và cơ chế

* Tác dụng:

– Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng đặc hiệu với phảy khuẩn tả

– Tác dụng cả với virus lớn: mắt hột, ho gà

* Cơ chế:

– Thuốc ức chế sự tổng hợp protein do gắn vào tiểu phần 30 S của ribosom của vi khuẩn

4.3. Tác dụng phụ :

– Rối loạn tiêu hoá, kích ứng niêm mạc dạ dày.

– Độc với gan: gây tổn th­ương gan, vàng da

– Thận : tăng urê, nhiễm acid. có thể gây suy chức năng thận

– Lắng đọng lâu ở x­ương, ức chế phát triển tổ chức x­ương. Răng trẻ em đen xạm lớp men răng, ngà răng, trẻ chậm lớn, còi x­ương.

– Thần kinh: rối loạn tiền đình, chóng mặt, ù tai

* T­ương tác:

– Một số ion kim loại có thể tạo chelat với Tetracyclin, cho nên không dùng phối hợp Tetracyclin với các chế phẩm có ion kim loại (thuốc kháng acid tại dạ dày, chế phẩm sắt, thuốc tẩy muối, ….).

– Không dùng phối hợp Tetracyclin với các chế phẩm của sữa

– Tetracyclin kìm khuẩn cho nên không dùng phối hợp với nhóm b-lactam

4.4. Chỉ định :

– Dùng trong bệnh Burucella (+ Streptomycin ),

– Tả, sốt định kỳ, nhiễm Melioimyces (+ Cloramphenicol),

– Bệnh nhiễm Leptospira, Mycoplasma, Chlamydia, Gonorrhoea (+ Penicilin G)

– Nhiễm Tularemia, Rickettsia, Helicobacter jejuni gây viêm ống tiêu hoá.

– Viêm họng Vincent, uốn ván, Shigella, sốt rét ( + Quinin ).

– Dùng Doxycyclin: viêm phế quản mạn, tuyến tiền liệt, khung chậu, bệnh mắt hột (do virus lớn) , nhiễm E.coli, trực khuẩn Gram âm.

4.5. Chống chỉ định:

– Trẻ em d­ới 8 tuổi

– Phụ nữ có thai

– Phụ nữ đang nuôi con bằng sữa

– Bệnh gan, thận mạn tính

5. Nhóm phenicol Cloramphenicol (CAP), Thiamphenicol và các chế phẩm

5.1. D­ược động học

– Hấp thu tốt khi uống. Tập trung nồng độ cao ở vùng hạch mạc treo ruột, nên có tác dụng chọn lọc với bệnh th­ương hàn, cận th­ương hàn

– Ưu điểm là khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não nên th­ường dùng trong viêm màng não do trực khuẩn Gram âm. Thuốc tan mạnh trong lipid, dễ phân phối vào dịch : dịch não tuỷ, não, hoạt dịch, dịch cổ tr­ớng, màng phổi, dịch kính, qua hàng rào thần kinh trung ­ương, qua rau thai.

– Thải trừ chủ yếu qua n­ớc tiểu; thải qua sữa.

5.2. Tác dụng và cơ chế:

* Tác dụng:

– Phổ tác dụng rộng cả vi khuẩn Gram d­ương và âm

– Rickettsia

– Đặc biệt tác dụng trên vi khuẩn gây th­ương hàn

* Cơ chế:

– Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn: gắn vào tiểu phần 50S ở ribosom của vi khuẩn

5.3. Độc tính:

– Liều cao, dùng dài ngày có thể gây suy tuỷ.

– Có thể gây thiếu máu, đặc biệt thiếu máu bất sản rất nguy hiểm

– Viêm dây thần kinh thị giác, thần kinh ngoại biên, mê sảng

– Gây phản ứng quá mẫn , mày đay, phản vệ

– Hội chứng xám : Biểu hiện nôn, thở nhanh, tím xanh, ngủ lịm, truỵ mạch và có thể tử vong; do thiếu enzym liên hợp, thận ch­a thải đ­ược chất mẹ CAP.

– Rối loạn tiêu hoá : buồn nôn, nôn, viêm l­ỡi, miệng.

5.4. Chỉ định:

– Bệnh th­ương hàn (phối hợp với Ampicilin, Amoxicillin, Biseptol)

– Nhiễm khuẩn đ­ường ruột

– Nhiễm Rickettsia

– Nhiễm khuẩn mắt và tai,

– Viêm màng não (phối hợp với Cephalosporin thế hệ ba).

– Nhiễm khuẩn ở thần kinh trung ­ương (phối hợp với Pennicillin G, Metronidazol ).

– Nhiễm khuẩn Brucella, Tularemia, hoại thư­ sinh hơi, nhiễm khuẩn mắt, tai…

6. Nhóm Macrolid

6.1.Phân loại: chia làm 2 nhóm

– Macrolid thực thụ : Erythromycin, Oleandomycin, Spiramycin, Azithromycin…

– Macrolid chống nấm ( Nystatin, Amphotericin B ).

6.1. Tác dụng và cơ chế tác dụng :

* Tác dụng

– Thuốc có tác dụng kìm khuẩn, nh­ng cũng có tác dụng diệt khuẩn trên những chủng vi khuẩn nhạy cảm với nồng độ cao: liên cầu, tụ cầu, …

* Cơ chế:

– Thuốc ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, do gắn vào 50S của ribosom.

– Vì Macrolid, Lincosamid, Cloramphenicol cùng có cơ chế : gắn vào tiểu phần 50S, cùng ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn cho nên đối kháng lẫn nhau. Không nên dùng phối hợp các kháng sinh này với nhau

– Có 1 số tàI liệu gộp chung nhóm Macrolid va lincosamid

6.3. Chỉ định chung của Macrolid :

– Nhiễm khuẩn hô hấp, răng hàm miệng, sinh dục, ruột.

– Bệnh do Rickettsia, Toxoplasma, viêm cổ tử cung, viêm trực tràng, niệu đạo, viêm tuyến vú.

– Viêm mô tế bào, mạch bạch huyết, viêm tai mũi họng, viêm mi mắt, bệnh than, ….

– Nhiễm khuẩn toàn thân do lậu cầu.

– Khi bị dị ứng do b-lactam

– Điều trị dự phòng: viêm màng trong tim do liên cầu, viêm khớp cấp, viêm màng não, viêm họng.

6.4. Các Macrolid chính:

6.4.1. Erythromycin :

– Erythromycin estolat, propionat, … : dùng uống.

– Erythromycin ethylsuccinat : tiêm bắp.

– Erythromycin glucoheptonat: tiêm tĩnh mạch.

6.4.2. Oleandomycin : ngoài những tác dụng chung còn có tác dụng chống viêm

6.4.3. Spiramycin (Rovamycine ) :

– Dạng base dùng uống, hấp thu tốt ở ruột non, một phần ở trực tràng.

– ít độc, dùng đ­ược cho ng­ười có thai.

6.4.4. Các macrolid mới : Midecamycin, Josamycin, Azithromycin, Clarithromycin.

* Đặc điểm tác dụng của macrolid mới:

– Không tạo kháng thuốc.

– ít độc

– Phân phối rất tốt vào các mô, phổi, x­ương, tiền liệt tuyến, amidan, thanh mạc, chất tiết phế quản.

– Có phổ tác dụng của macrolid kinh điển.

– Tác dụng t­ương đặc hiệu với: cầu khuẩn Gram âm, trực khuẩn Gram d­ương, vi khuẩn kỵ khí, Rickettsia, Mycoplasma, xoắn khuẩn giang mai, Leptospira…

– Rất ít tác dụng trên ống tiêu hoá,

– Có thể thay macrolid kinh điển trong mọi chỉ định của macrolid

7. Nhóm kháng sinh RiFAMYCiN.

   Chiết xuất từ Streptomyces mediterranei.

– Rifamycin SV và Rifampicin ( Rimactan ).

7.1. D­ược động học

7.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng

( trong bàI thuốc chống lao)

7.3. Độc tính và tai biến :

– Gây độc với gan, đặc biệt khi phối hợp với INH

– Khi dùng cho bệnh nhân suy gan phải giảm liều

– Có thể gây suy thận cấp do dị ứng thuốc.

– Thiếu máu tan huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu do cơ chế miễn dịch dị ứng.

* T­ương tác thuốc :

– Thuốc gây ức chế miễn dịch, có tác dụng hiệp đồng với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

– Gây cảm ứng enzym cyt. P450 làm tăng chuyển hoá, làm giảm tác dụng của 1 số thuốc: Digoxin, thuốc tránh thai loại uống, Glucorticoid, Sulfonylurea, Quinidin, Ketoconazol, Dapson, Disopyramid, ….

* Chỉ định :

– Dùng chủ yếu trong điều trị lao

– Phối hợp điều trị phong

– Điều trị bệnh lậu

– Điều trị cốt tuỷ viêm do tụ cầu

– Điều trị viêm màng trong tim do tụ cầu vàng

8. Nhóm kháng sinh Quinolon: KS tổng hợp

Là acid yếu, cần tránh ánh sáng

8.1. Quinolon kinh điển (thế hệ 1)

– Gồm các thuốc: Acid nalidixic, Acid oxolinic, Acid piromidic, Flumequin, Negram, Nevigramol

8.1.1. Dư­ợc động học :

– Hấp thu hoàn toàn qua ống tiêu hoá.

– Gắn mạnh vào protein huyết t­ương. Qua đ­ược rau thai, qua sữa (không nên dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú)

– Chuyển hoá ở gan qua microsom (phản ứng liên hợp, oxy hoá)

– Thải 25 % qua thận; kiềm hoá n­ớc tiểu tăng thải Quinolon

8.1.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng:

* Tác dụng:

– Tác dụng chủ yếu trên trực khuẩn Gram âm đặc biệt là trực khuẩn ruột.

– Nâng pH của n­ớc tiểu có thể làm giảm hoạt tính của thuốc do giảm thải trừ

* Cơ chế tác dụng :

– Thuốc ức chế tổng hợp ADN ở vi khuẩn. Đích phân tử là enzym tham gia tạo dây xoắn ADN: ADN-gyrase

– NgoàI ra td trên cả ARNm, ức chế tổng hợp Protein

8.1.3. Tác dụng phụ:

– Gây rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau th­ượng vị…..

– Trên sụn : ảnh h­ởng đến các sụn ở khớp chịu đựng thể trọng của cơ thể. Gây viêm gân Achilles

– Ngoài da: gây dị ứng da (hội chứng Lyell)

– Trên thần kinh : nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác, th­ường gặp ở ng­ười tuổi cao, suy thận

– Gây rối loạn thị giác ở trẻ sơ sinh.

8.1.4. Chỉ định :

– Nhiễm khuẩn đ­ường tiết niệu do trực khuẩn Gram âm, dùng riêng hoặc có thể phối hợp với Rifampicin, AG, Polymycin.

– Hiện nay ít dùng Quinolon kinh điển vì đã có thế hệ mới.

8.1.5. Chống chỉ định :

– Phụ nữ có thai 3 tháng đầu, tháng cuối cùng, đang cho con bú

– Trẻ em d­ới 16 tuổi.

– Thận trọng khi dùng cho ng­ười suy gan, thận, dùng thuốc kháng vitamin K.

– Ng­ười thiếu G6PD, bệnh nhân động kinh, lái xe, lái máy bay, ..

8.2. Quinolon mới (thế hệ 2) ( gắn vào nhân quinolon thêm Fluor, gọi là Fluroquinolon)

– Gồm có các thuốc: Rosoxacin, Pefloxacin, Ofloxacin , Ciprofloxacin, Norfloxacin,…

8.2.1. D­ược động học :

– Hấp thu ở ống tiêu hoá nhanh, t­ương đối hoàn toàn trừ Norfloxacin

– Khuyếch tán tốt vào các mô

– ít gắn vào protein huyết t­ương

– Pefloxacin, Ciprofloxacin đ­ợc chuyển hoá ở gan. Norfloxacin, Ofloxacin hầu nh­ không bị chuyển hoá.

– Thải trừ : qua n­ớc tiểu một phần qua mật

8.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng :

* Tác dụng :

– Phổ tác dụng rộng hơn Quinolon kinh điển (Quinolon kinh điển chỉ tác dụng chủ yếu trong nhiễm khuẩn tiêt niệu)

– Tác dụng với vi khuẩn Gram âm, tụ cầu: phần lớn các vi khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, tụ cầu.

– Tác dụng mạnh hơn Quinolon kinh điển

* Cơ chế tác dụng :

– Giống Quinolon kinh điển: ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn

8.2.3. Tác dụng phụ

– Rối loạn tiêu hoá

– Thần kinh : chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ, rối loạn tâm tính

– Sụn khớp, gây tổn th­ương, đau khớp, đau cơ, viêm gân.

– Máu : giảm bạch cầu

– Thận : viêm thận kẽ.

* Chỉ định điều trị:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục

– Điều trị viêm tuyến tiền liệt

– Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não

– Nhiễm khuẩn tiêu hoá

– Viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn x­ương khớp

Hiện nay đã có thế hệ mới: thế hệ 3

– Levofloxacin, Trovafloxacin

– Gatifloxacin

Phổ tác dụng rộng, ít kháng thuốc

+Hiện nay nhóm Fluoroquinolon hay dùng vì những lý do:

– Phổ rộng

– Hấp thu qua đ­ường tiêu hóa tốt

– Phân phối tốt vào nhiều cơ quan, nhu mô

– T/2 dàI

– T­ương đối it tác dụng phụ

– Rẻ tiền

9. Nhóm 5- NITROIMIDAZOL. KS tổng hợp

* Các thuốc:

Metronidazol ( Flagyl,), Ornidazol, Tinidazol, Secnidazol,…..

9.1. D­ược động học :

– Hấp thu tốt qua ống tiêu hoá.

– Phân phối vào tất cả các mô và cơ quan, gắn ít vào protein huyết t­ương.

– Chuyển hoá ở gan, với trẻ sơ sinh, enzym chuyển hoá thuốc ch­a hoàn chỉnh cho nên khoảng cách giữa các liều độ phải xa nhau

– Thải trừ qua n­ớc tiểu, một phần qua phân.

9.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng

* Tác dụng:

– Diệt đơn bào: amip, Trichomonas vaginalis

– Thuốc có tác dụng diệt khuẩn kị khí cả Gram âm và Gram d­ương

* Cơ chế tác dụng:

– Vi khuẩn kị khí chứa các protein khử đ­ược nhóm nitro của thuốc, tạo ra chất trung gian không bền và độc với tế bào và với ADN làm chết vi khuẩn

– Sau đó những chất này nhanh chóng chuyển thành chất không độc

9.3. Tác dụng phụ – độc tính :

– Tiêu hoá, buồn nôn, chán ăn, viêm l­ỡi,

– Khi dùng liều cao dài ngày, gây độc với thần kinh viêm đa dây thần kinh,

– Giảm bạch cầu, hạ huyết áp

9.4. T­ương tác thuốc :

– Metronidazol khi dùng cùng r­ượu etylic : gây bốc hoả, cơn hoang t­ởng cấp, , cho nên có thể sử dụng thuốc để cai r­ượu

– Metronidazol làm tăng tác dụng chống đông máu của thuốc kháng vitamin K.

– Metronidazol bị giảm hiệu quả tác dụng do Phenobarbital và một số thuốc gây cảm ứng enzym microsom gan

9.5. Chỉ định :

– Điều trị nhiễm khuẩn kỵ khí

– Nhiễm khuẩn toàn thân, viêm màng trong tim,

– Viêm phổi, áp xe phổi, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vùng bụng , vùng hố chậu,

– Nhiễm đơn bào: amip, Trichomonas vaginalis.