Phù mạch không do histamine

Định nghĩa phù mạch

Phù mạch (PM) là phù dưới da, xuất hiện đột nhiên, nhất thời (biến mất không để lại hậu quả) và lập lại một hay nhiều lần. Nó tiến triển trong vài giờ và hết tự nhiên. Đây là phù chức năng, biến mất không để lại hậu quả, và xét nghiệm mô học không cho thấy tổn thương đặc hiệu nào.

Dựa trên chức năng của các hóa chất trung gian, người ta phân chia: phù mạch do histamine và phù mạch không do histamine mà quan trong là phù mạch do bradykinine (Bảng 1).

	Phù mạch do histamine	Phù mạch do bradykinine	Phù mạch và leucotriène
Hóa chất trung gian, cơ chế và tế bào liên quan	Histamine IgE Đại thực bào	Bradykinine Stress nội mô Kininogène và kininase Tế bào nội mô	Leucotriène Đại thực bào
Tần suất	Thường gặp	Bệnh orpheline Trừ phù mạch do Ức chê men chuyển	Thường gặp
Tình huống xuất hiện	Tiếp xúc dị ứng	Stress Thuốc Gây mê nha khoa	Kháng viêm non steroid
Lâm sàng	Trắng, hồng, ngứa ít Mí mắt trên thường bị tổn thương Biến mất <48h	Biến dạng, giới hạn rõ, trắng. Vùng thấp của mặt, lưỡi, tay chân . Có thể tồn tại > 24h	Vùng miệng, mặt Biến mất<24h
Tổn thương kết hợp dưới da	Thường nổi mề đay	Không nổi mề đay	Mề đay mạn tính
Có thể có tổn thương kết hợp ngoài da	Qua trung guan IgE Hô hấp, tiêu hóa Phù thanh quản Phản vệ	Những cơn đau bụng, đau bàng quang, đau đầu Phù thanh quản Sốc giảm thể tích	Cảm giác  khó thở
Kháng histamine	Hiệu quả	Không hiệu quả
Corticoïdes	Hiệu quả	Không hiệu quả	Hiệu quả
Anti-leucotriène			Hiệu quả phòng ngừa
Adrénaline	Sử dụng nếu sốc	Không hiệu quả	Không sử dụng
Acide tranéxamique	Không hiệu quả	Hiệu quả
Xét nghiệm CLS	Test da Tryptase máu IgE đặc hiệu	Định lượng ức chế C1 estérase C4	Chỉ hỏi bệnh

Bảng I– So sánh giữa các týp phù mạch khác nhau.

Phù mạch do histamine: tham khảo bài mề đay Phù mạch do bradykinine

Sinh bệnh học của phù mạch do bradykinine

Trong trường hợp sản xuất ra quá nhiều hay rối loạn sự phân hủy của bradykinine, thì bradykinine sẽ làm tăng tính thấm mạch máu với phù tại chỗ to và khó kiểm soát, gây co thắt cơ trơn và đau. Stress tế bào nội mô mạch máu sản xuất ra bradykinine qua việc hoạt hóa kininogène. Sự điều hoà duy nhất được biết trong pha kininogène là chất ức chế C1 estérase (C1-inh).

Yếu tố gene có thể được ghi nhận trong vài trường hợp nào đó (1) (2).

Phân loại phù mạch do bradykinine

Có thể phân loại phù mạch do bradykinine  dựa trên bất thường về C1-inH, (bảng II) hay dựa theo yếu tố gen (bảng III).

Phù mạch với bất thường vế C1-inh				Không bất thường vế C1-inh
Di truyền		Mắc phải		Phù mạch type III
PM type I : Giảm sản xuất	PM type II : Giảm chức năng	Hoạt hoá con đường cổ điển của bổ thể: Bệnh cảnh rối loạn miễn dịch.	Kháng thể kháng C1 Inh : bất thường globulin huyết thanh, bệnh về máu.	Phù mạch do thuốc
				Phù mạch tự phát.

Bảng II – Phân loại phù mạch do bradykinine theo sự bất thường về C1-inH.

Phù mạch di truyền	Phù mạch mắc phải
Type I : suy giảm số lượng C1-inh	Tiêu thụ quá mức C1-inh
Type II : suy giảm chất lượng C1-inh	Trung hoà C1-inh
Type III : kết hợp tăng hoạt tính của kininogénase.	Thuốc : tác động trên ECA, APP, CPN
	Tự phát

Bảng III – Phân loại phù mạch do bradykinine theo yếu tố gene.

Lâm sàng của phù mạch do bradykinine

Trạng thái lâm sàng của PM do bradykinine thường ổn định bất kể vai trò nào của nó trong các phân loại khác nhau của bệnh, nhưng tiên lượng sống còn liên quan đến phù thanh quản có tỉ lệ tử vong tương đương 25% nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp.

Triệu chứng  da

Phù dưới da hay dưới niêm mạc, phù trắng, mềm, không ngứa, không dấu hiệu viêm (không nóng), xuất hiện không thành cơn, biến mất 2-5 ngày, không để lại hậu quả.

Điều trị anti-histamine và corticoid trong giai đoạn đầu của tiến triển bệnh cho thấy có hiệu quả (3).

Triệu chứng tiêu hoá

Những cơn đau bụng có thể xuất hiện đơn độc và đã dẫn đến mở bụng thăm dò trong 1/3 trường hợp.

Các triệu chứng khác

Tổn thương đường hô hấp trên: suy hô hấp do phù vùng hạ thanh môn. Chúng khời phát từ từ: nói khó , tiếng thở ồn ào, khó nuốt .Khó thở thanh quản đi kèm nguy cơ nghẹt thở có thể cần phải mở khí quản và nguy cơ phù mặt. Đôi khi nó bị gây ra bởi sự chăm sóc về răng, hay biến chứng của thuốc ức chế men chuyển.

Đau bàng quang và đau đầu, cảm giác như say rượu thường được ghi nhận bởi bệnh nhân.

Chẩn đoán phù mạch do bradykinine

Chẩn đoán được dựa trên những ghi nhận về dịch tể học: Phù mạch di truyền type I (85% số ca) và type II (bảng II và III) (autosomiques dominants), liên quan đến khoảng 500 người ở Pháp ; phù mạch mắc phải không do thuốc rất hiếm. Phù mạch do ức chế men chuyển có tần suất 0,2 %. Chẩn đoán phù mạch di truyền type I và II được xác lập khi có 2 tiêu chuẩn chính lâm sàng và 1 tiêu chuẩn sinh học. (Bảng IV – V)

Chẩn đoán phù mạch di truyền type III khó hơn : nó có thể kết hợp với chức năng bất thường của C1-inh ( nó bình thường trở lại khi ngưng sử dụng estrogene) và các kininogénase. Khám lâm sàng , những yếu tố gia đình, hiệu quả của việc ngưng estrogene và acide tranéxamique là nổi trội.

Chẩn đoán phù mạch mắc phải không do thuốc do tiêu thụ hay trung hòa C1-inh dựa trên định lượng chức năng hơn là định lượng trọng lượng của C1-inh.

Chẩn đoán phù mạch mắc phải do thuốc dựa trên bệnh cảnh lâm sàng và các đợt kịch phát của phù mạch. Giới nữ và chủng tộc da đen là những yếu tố nguy cơ. Nó xuất hiện trong 55% các trường hợp trong 90 ngày đầu điều trị , và 45% xuất hiện sau thời gian đó. Phù mạch do ức chế men chuyển thường không thường xuyên, phù nhiều nhất ở lưỡi, nó có thể nặng thêm theo thời

Điều trị phù mạch do bradykinine

Đích đến của điều trị có thể tác động vào pha hoạt hóa plasmine (acide tranéxamique, Exacyl®), sự sản xuất C1-inh bởi gan (danazol, Danatrol®), hàm lượng của C1-inh (cô đặc C1-inh), thụ thể B2 của bradykinine (Icatiban).

Lập bảng ghi chú về bệnh đưa cho bệnh nhân giữ.

Điều trị phù mạch di truyền type I và II đã được hệ thống hóa (Bảng VII).

Bảng VII- Điều trị phù mạch di truyền.

Kết luận

Những bệnh phù mạch không do histamine cần phải được biết đến bởi vì chúng là một nguyên nhân đến khám bệnh; dễ nhầm lẫn với phù mạch do histamine, có thể dẫn đến nguy cơ sống còn của bệnh nhân. Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học cho phép chúng ta hệ thống hóa việc điều trị, mà điều này đã được cải thiện rõ trong 10 năm qua.