U lympho ác tính tiên phát hệ TKTW (PCNSL) là một biến chứng muộn của HIV và xảy ra ở 10% bệnh nhân AIDS. Tỷ lệ mắc mới PCNSL đã giảm nhiều trong những năm gần đây khi so sánh với các u lympho ác tính toàn thân.
Gần như 100% số ca PCNSL có liên quan tới EBV (Camilleri-Broet 1997) và về mặt mô bệnh học, các khối u đa số có hình ảnh của u lympho không Hodgkin loại tế bào lớn lan tỏa. CD4 luôn luôn dưới 50/µl tại thời điểm chẩn đoán. Trong thời kỳ trước HAART, PCNSL có tiên lượng tồi nhất trong số các bệnh chỉ điểm AIDS, thời gian sống trung bình dưới 3 tháng (Fine and Maher 1993). Trong những năm gần đây, bức tranh ảm đảm này đã thay đổi rõ rệt. Trong thời kỳ HAART, tỷ lệ sống sót có thể tới vài năm và thậm chí có thể đạt được thoái triển hoàn toàn (Hoffmann 2001).
Các dấu hiệu và triệu chứng
Các thiếu hụt thần kinh xảy ra tùy thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương. Co giật có thể là biểu hiện đầu tiên. Thay đổi tính nết, đau đầu, và liệt khu trú cũng hay gặp. Thường không sốt. Do các bệnh nhân đều suy giảm miễn dịch nặng nên các triệu chứng về thể chất có thể che khuất bệnh cảnh thực sự.
Chẩn đoán
Cần chụp CT hoặc tốt hơn là MRI càng nhanh càng tốt. Thường gặp tổn thương khối, đơn độc, ngấm thuốc, phù xung quanh mức độ ít hoặc vừa, và thường choán ít chỗ. Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là nhiễm toxoplasma ở não. Một khối u đơn độc và phù ít thường là PCNSL. Tuy nhiên đôi khi có thể có 2-4 tổn thương tương đối lớn (trên 2 cm). Rất hiếm có trên 4 tổn thương PCNSL.
Ngoài một xét nghiệm huyết thanh toxoplasma mà nếu âm tính sẽ loại chẩn đoán toxoplasma, việc xét nghiệm CD4 cũng rất cần thiết. Miễn dịch càng tốt, khả năng PCNSL càng thấp.
Trong nhóm thuần tập của chúng tôi, dưới 20% số bệnh nhân có CD4 trên 50. Tuy nhiên khi CD4 trên 100, chẩn đoán toxoplasma cũng ít có khả năng. Ngoài khám lâm sàng, cần làm thêm một số xét nghiệm khác (X quang phổi, siêu âm bụng) để xác định liệu tổn thương TKTW có phải là thứ phát sau u lympho ác tính toàn thân hay không. Cũng cần soi đáy mắt để loại trừ tổn thương mắt (tới 20%).
Chẩn đoán phân biệt còn cần lưu ý tới áp xe, glioblastoma và ung thư di căn não. Khi không có tăng áp lực nội sọ, có thể chọc dịch não tủy để tìm tế bào ác tính. Khi PCR tìm EBV dương tính, u lympho thần kinh trung ương càng có khả năng. Trong những trường hợp đó, cần lưu ý đến u hạt dạng lympho ở não, vốn có hình ảnh MRT rất phức tạp (Wyen 2006, Patsalides 2006).
Trong đa số các ca bệnh, có thể bắt đầu điều trị theo hướng toxoplasma trước và tránh steroid nếu có thể. Nếu không thành công, cần nghĩ đến PCNSL. Trong các ca này, sinh thiết não (stereotactic brain biopsy) là cần thiết để khẳng định chẩn đoán. Điều này chỉ giá trị khi chưa điều trị steroid bởi chỉ cần một liều nhỏ steroid có thể khiến không chẩn đoán được mô bệnh học.
Điều trị
Trong nhiều năm, chiếu xạ vào sọ là lựa chọn duy nhất điều trị PCNSL bất kể HIV âm hay dương tính. Ở bệnh nhân HIV âm tính, kết hợp tia xạ và steroid có thể đạt thoái triển trong 12-18 tháng. Ở bệnh nhân HIV trước khi có HAART, tia xạ chỉ cải thiện thời gian sống sót thêm 0,9-3 tháng (Fine 1993). Rất hiếm có ca sống được trên 1 năm.
Tiên lượng bệnh nhân HIV âm tính đã cải thiện nhiều trong những năm gần đây do phối hợp hóa trị liệu có methotrexate (MTX) và tia xạ. Một số nghiên cứu nhỏ đã cho thấy đơn trị liệu bằng liều cao MTX cũng hiệu quả, do đó có thể giữ tia xạ cho trường hợp tái phát (De Angelis 2001). Kết quả này liệu có áp dụng được cho bệnh nhân HIV hay không thì còn chưa rõ. Ngoài ra, tỷ lệ mắc PCNSL nay cũng đã giảm nhiều khiến cho dữ liệu cần thiết (nghiên cứu tiến) để chứng minh hiệu quả của phác đồ cũng khó mà đạt được trong thời gian tới. Vì vậy chưa thể đưa ra khuyến cáo cụ thể nào vào thời điểm này.
Một số tác giả ưa dùng tia xạ đơn thuần cho bệnh nhân HIV (chia nhỏ liều, tổng liều 40 Gy). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, có thể thử điều trị MTX tĩnh mạch(3 g/m2 mỗi 14 ngày kết hợp leucovorin) – để tránh tổn thương thần kinh do tia xạ. Một nghiên cứu nhỏ ở bệnh nhân HIV cho thấy cách này là thiết thực (Jacomet 1997).
Tuy nhiên yếu tố quyết định ở mọi ca bệnh – không phụ thuộc vào phác đồ cụ thể nào được chọn – là khả năng phục hồi miễn dịch cao nhất có thể được. Với HAART, thời gian sống sót tới vài năm đã trở thành sự thực. Thoái triển hoàn toàn đã được thông báo ở một số ca chỉ điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (McGowan 1998, Corales 2000). Trong nhóm thuần tập 29 bệnh nhân PCNSL của chúng tôi, tất cả 4 bệnh nhân có CD4 tăng đều sống trên 18 tháng. Ba trong số 4 bệnh nhân đạt được thoái triển hoàn toàn. Một bệnh nhân còn sống trên 6 năm mà không có biểu hiện của tái phát (Hoffmann 2001). Qua phân tích đa biến, HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) là yếu tố duy nhất tương quan tới kéo dài thời gian sống sót cùng với chiếu xạ vùng sọ. Hai trong số các bệnh nhân trên đã tử vong sau khoảng 3 năm do hội chứng thần kinh tiến triển, có lẽ là di chứng lâu dài của xạ trị. Do ngày nay tiên lượng các bệnh nhân đã tốt hơn, cần lưu ý nhiều hơn tới độc tính của xạ trị. Ba nghiên cứu từ Pháp, Mỹ và Úc đã cho kết quả thời gian sống sót tới vài năm do tác dụng của HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Rigolet 2001, Skiest 2003, Newell 2004).
Mọi bệnh nhân PCNSL do vậy cần được điều trị tích cực bằng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) để đạt phục hồi miễn dịch ở mức tốt nhất có thể. Nếu chỉ đạt phục hồi miễn dịch ở mức trung bình, cần xem xét các điều trị điều hòa miễn dịch hoặc thuốc kháng virus khác. Một số báo cáo về tác dụng tốt của ganciclovir và interleukin-2 (Raez 1999, Aboulafia 2002) hoặc hydroxyurea (Slobod 2000) cần được phiên giải cẩn thận. Đối với các báo cáo đó, vốn chỉ có một hoặc nhiều nhất là 2-4 bệnh nhân, HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) vẫn luôn có vai trò.
Trong trường hợp tăng áp lực nội sọ, cần dùng ngay steroid (dexamethasone 8 mg ngày 3 lần, giảm nhanh liều sau khi hết phù) ngay cả khi giảm áp lực khiến chẩn đoán khó hơn.