Điều trị, xử trí ngất

Xem phần: triệu chứng, chẩn đoán

3.1. Các nguyên tắc điều trị ngất chung

Mục tiêu chính điều trị bệnh nhân ngất là kéo dài đời sống, hạn chế các chấn thương thực thể, và ngăn ngừa tái phát.
Tầm quan trọng và độ ưu tiên của các mục tiêu khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân ngất. Chẳng hạn, ở những bệnh nhân nhịp nhanh thất gây ngất thì nguy cơ tử vong rõ ràng là rất cao, trong khi những bệnh nhân ngất do phản xạ thì có thể ngăn ngừa tái phát và/hoặc hạn chế thương tích. Hiểu biết nguyên nhân ngất đóng vai trò chìa khóa trong việc lựa chọn điều trị. Một khi nguyên nhân đã được xác định thì mục tiêu thứ hai là đánh giá cơ chế dẫn đến ngất. Chẳng hạn, cơ chế gây ngất là rõ ràng trong trường hợp blốc nhĩ thất trong bối cảnh tổn thương đường dẫn truyền trong thất, nhưng có thể phức tạp hơn trong trường hợp ngất phản xạ: có thể ức chế tim, ức chế mạch hoặc một đáp ứng hỗn hợp?

BCTDN: bệnh cơ tim dãn nỡ; BCTPĐCN: bệnh cơ tim phì đại có nghẽn; BCTTPSLN: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp;

3.2. Điều trị ngất do phản xạ và do tư thế

Nền tảng của điều trị không thuốc cho bệnh nhân ngất do phản xạ là giáo dục và nhắc nhở cho họ biết về bản chất lành tính của bệnh. Nói chung, điều trị ban đầu bao gồm giáo dục về ý thức và phòng tránh các yếu tố khởi phát khi có thể (như môi trường đông người, giảm thể tích), sớm nhận ra.
3.2.1. Ngất phản xạ
3.2.1.1. Nhóm điều trị tùy chọn
– Nghiệm pháp đối kháng thể lực (Physical counterpressure manoeuvres): Những điều trị “sinh lý” không dùng thuốc đang nổi lên như là một điều trị mới đầu tiên cho ngất phản xạ. Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng: nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trương của cẳng chân (bắt chéo chân) hoặc của cẳng tay (nắm chặt bàn tay và căng cẳng tay), có thể làm tăng huyết áp đáng kể trong suốt giai đoạn sắp xảy ra ngất phản xạ cho phép bệnh nhân tránh được ngất hoặc làm chậm trễ lại quá trình mất ý thức trong hầu hết các trường hợp [21].
– Luyện tập nghiêng: Ở những bệnh nhân trẻ có khả năng cao tái phát những triệu chứng thần kinh phế vị do kích hoạt bởi stress thế đứng, chỉ định luyện tập tư thế đứng nghiêng kéo dài dần (còn gọi là Luyện tập đứng nghiêng) có thể làm giảm ngất tái phát. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này bị cản trở bởi sự kém tuân thủ của những bệnh nhân trong chương trình tập luyện liên tục kéo dài và 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng bị thất bại đối với việc xác định những hiệu quả tập đứng ngắn hạn dẫn đến làm giảm tỉ lệ đáp ứng tích cực của bài tập này.
– Điều trị bằng thuốc [25]
+ Những loại thuốc đã được thử nghiệm trong việc điều trị ngất phản xạ, hầu hết đều
mang đến những kết quả đáng thất vọng. Bao gồm các β-blockers, disopyramide, scopolamine, theophylline, ephedrine, etilefrine, midodrine, clonidine và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. Trong khi đó các kết quả đã làm thỏa mãn ở các thử nghiệm không đối chứng hoặc những thử nghiệm có đối chứng trong thời gian ngắn, nhiều thử nghiệm tiền cứu có đối chứng-giả dược trong thời gian dài đã không cho thấy một lợi ích nào của thuốc hơn giả dược, với một số trường hợp ngoại lệ.
+ Kể từ khi thất bại đối với việc đạt được sự co thắt các mạch máu ngoại vi thường
gặp trong ngất phản xạ, những thuốc co mạch đồng vận a (Etilefrine và Midodrine) đã trở nên hữu dụng. Những giới hạn chính của midodrine là thường xuyên dùng thuốc, sự tuân thủ lâu dài bị giới hạn. Việc thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân nam lớn tuổi là cần thiết vì nó có tác động lên đường tiết niệu. Nói chung, các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng thuốc đồng vận a đơn độc kéo dài có rất ít hiệu quả đối với ngất phản xạ, và điều trị kéo dài không thể được đề nghị cho những người có triệu chứng không thường xuyên. Ngay cả khi không được chứng minh, một liều đơn duy nhất do chính bệnh nhân thực hiện, thí dụ một liều vào 1 giờ trước khi phải đứng trong thời gian dài hoặc khi đang thực hiện một hoạt động thường xuyên gây ra ngất (còn gọi là chiến lược “thuốc bỏ túi”), có thể hữu ích cho một số bệnh nhân đã được điều chỉnh lối sống và thực hiện PMCs. Tuy nhiên, hiện nay midrodrine không có sẵn để sử dụng ở hầu hết các nước Châu Âu.
+ Fludrocortisone đã được chứng minh là không có hiệu quả trong một thử nghiệm
mù đôi ngẫu nhiên, nhóm nhỏ ở trẻ em. Fludrocortisone đã được sử dụng rộng rãi ở người lớn có ngất phản xạ, nhưng nó lại không có bất kỳ một chứng cớ nào ủng hộ về điều này.
+ Những thuốc ức chế bêta đã được cho là làm giảm hoạt tính thụ thể cảm nhận ở
thất mà chính nó ảnh hưởng hướng tới sự co thắt cơ tim trong ngất phản xạ. Giả thuyết này không được ủng hộ bởi kết quả của những thử nghiệm lâm sàng.
+ Paraxetine được chứng minh là có hiệu quả trong một thử nghiệm đối chứng-giả
dược, gồm cả những bệnh nhân có triệu chứng ở một bệnh viện. Điều này không được xác định bởi những nghiên cứu khác. Paroxetine có thể làm giảm lo âu và ngưng tiến triển các biến cố. Paroxetine là một thuốc hướng tâm thần nên phải cẩn trọng trong sử dụng đối với những bệnh nhân không có bệnh tâm thần nặng.
– Tạo nhịp tim: Tạo nhịp giữ một vai trò nhỏ trong liệu pháp điều trị ngất phản xạ, trừ khi có nhịp tim chậm tự pháp nghiêm trọng kéo dài được phát hiện bằng monitor [13]. Khi nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính với thể ức chế tim (cardiac inhibitor) hoặc thể hỗn hợp có chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn, còn thể ức chế mạch (vasovascular depressure) không có chỉ định tạo nhịp tim.
3.2.1.2. Những tình huống cụ thể
– Ngất phế vị (Vasovagal syncope)
+ Điều trị tình huống này đã được nêu ở trên.
+ Một vài điểm đòi hỏi phải nhấn mạnh là: nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được sử dụng để dạy bệnh nhân chấp nhận thích nghi với những triệu chứng tiền triệu. Tất cả bệnh nhân nên được dạy làm PCMs ngay bây giờ để hình thành nền tảng cho việc điều trị cùng với giáo dục và bảo đảm. Những bệnh nhân mà vẫn tiếp tục thất bại mặc dù có sự điều chỉnh lối sống thích hợp và PCMs, luyện tập đứng có thể được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, nhiều triệu chứng, được động viên tốt mặc dù đã được chứng minh là thiếu hiệu quả nhưng nó có thể được làm như là một cách trấn an bệnh nhân mà không có nhiều tác dụng phụ.
– Ngất tư thế: Chiến lược điều trị tương tự như ngất vận mạch phế vị và đã được nêu.
Điều trị cho hầu hết các dạng của ngất tư thế dựa vào việc tránh hoặc làm giảm những
yếu tố kích hoạt ngất. Việc tránh yếu tố kích hoạt có thể gặp khó khăn nhưng đáp ứng ngất có thể bị yếu đi bởi sự duy trì thể tích trung tâm, tư thế bảo vệ và thay đổi chậm tư thế.
– Hội chứng xoang cảnh (Carotid sinus syndrome): Tạo nhịp tim có lợi ích trong hội chứng xoang cảnh, mặc dù chỉ có hai thử nghiệm mẫu tương đối nhỏ và ngẫu nhiên có đối chứng, tạo nhịp là lựa chọn điều trị khi có nhịp tim chậm. Tạo nhịp một buồng nhĩ không thích hợp cho hội chứng xoang cảnh, và tạo nhịp hai buồng nói chung tốt hơn tạo nhịp một buồng thất. Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào kiểm tra giữa hội chứng xoang cảnh gây trụy mạch ưu thế so với những tình trạng truỵ mạch khác [26], [12].

Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ [39]

Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Giải thích chẩn đoán, chuẩn bị an toàn và giải thích nguy cơ ngất tái phát được chỉ định ở tất cả bệnh nhân ngất.	I	C
Nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu	I	B
Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức chế tim ưu thế.	IIa	B
Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường xuyên, tuổi > 40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor.	IIa	B
Midodrine có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất phế vị trơ với điều chỉnh lối sống.	IIb	B
Luyện tập đứng có thể hữu ích cho việc giáo dục bệnh nhân nhưng hiệu quả lâu dài tùy thuộc vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.	IIb	B
Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại.	IIb	C
Tạo nhịp tim không được chỉ định ở những bệnh nhân không có một phản xạ ức chế tim nào đã từng được ghi nhận.	III	C
Thuốc ức chế β-Adrenergic không được chỉ định.	III	A

3.2.2. Hạ huyết áp thế đứng và hội chứng bất dung nạp thế đứng
Giáo dục bản chất tự nhiên của tình huống này kết hợp với những tư vấn thay đổi lối sống nêu trên có thể cải thiện những triệu chứng do thế đứng, mặc dù làm tăng huyết áp là tương đối nhỏ (100-150 mmHg); gia tăng huyết áp thế đứng vừa đủ trong vùng tự điều hòa có thể làm thay đổi chức năng đáng kể. Huyết áp lưu động có thể giúp phát hiện bất thường huyết áp ban ngày. Huyết áp lưu động cũng có thể giúp xác định tình trạng tăng huyết áp khi nằm hoặc ban đêm ở bệnh nhân đang điều trị.
Chiến lược điều trị chính trong suy giảm thần kinh tự động do thuốc là loại bỏ ngay những thuốc nghi ngờ. Tăng cường thể tích ngoại bào là một mục tiêu quan trọng. Trong trường hợp không có tăng huyết áp, những bệnh nhân nên được hướng dẫn tiêu thụ đủ muối và nước, mục tiêu là 2 – 3 lít nước/ngày và 10 g NaCl/ngày. Uống nước lạnh nhanh đã được báo cáo là có hiệu quả chống lại tình trạng không dung nạp thế đứng và hạ huyết áp sau ăn. Ngủ đầu cao (100) ngăn ngừa được đa niệu về đêm, duy trì được sự phân phối dịch cơ thể tốt hơn và cải thiện tăng huyết áp về đêm.
Ứ đọng máu tĩnh mạch do trọng lực ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể được điều trị bằng dây buộc bụng hoặc vớ nén. PCMs như bắt chéo chân và ngồi xổm có thể nên khuyến khích thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng tiền triệu.
Trái ngược với ngất phản xạ, việc sử dụng đồng vận a, midodrine là có lợi ngoài những điều trị bước đầu ở những bệnh nhân có suy giảm thần kinh tự động mạn tính. Nó không được xem như là một thuốc chữa bệnh, cũng không hữu ích ở tất cả bệnh nhân có ngất phản xạ, nhưng nó có thể có lợi ở một số bệnh nhân. Người ta nghi ngờ rằng midodrine làm tăng huyết áp ở cả tư thế đứng và tư thế nằm và rằng nó cải thiện những triệu chứng của hạ huyết áp thế đứng. Midodrine (5-20 mg, ngày uống 3 lần) đã được chứng minh là có hiệu quả trong 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng-giả dược.
Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tư thế [39]

Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Uống nước và tiêu thụ muối cần được duy trì	I	C
Midodrine nên được thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần	IIa	B
Fludrocortisone nên thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần.	IIa	C
PCMs có thể được chỉ định	IIb	C
Dây thắt bụng và/hoặc vớ hỗ trợ làm giảm ứ đọng máu tĩnh mạch có thể được chỉ định.	IIb	C
Ngủ đầu cao (10o) làm tăng thể tích dịch có thể được chỉ định.	IIb	C

– Fludrocortisone (0,1-0,3 mg/ngày) là một mineralocorticoid, gây giữ nước tại thận và làm tăng thể tích dịch. Những nghiên cứu quan sát cho thấy những lợi ích về huyết động và những bệnh nhân được điều trị ít có triệu chứng do gia tăng huyết áp.
– Những điều trị hỗ trợ và ít được sử dụng thường xuyên, đơn độc hoặc kết hợp, bao gồm sử dụng desmopressin cho những bệnh nhân đa niệu về đêm, octeotride cho những bệnh nhân hạ huyết áp sau ăn, erythropoietin cho những bệnh nhân bị thiếu máu, pyridostigmine, sử dụng gậy chống, thường xuyên trong những bữa ăn phụ và tập thể dục chân và cơ bụng đúng cách, đặc biệt là bơi lội.

3.3. Loạn nhịp tim là nguyên nhân chính

Mục đích điều trị là ngăn ngừa triệu chứng tái phát, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống.
3.3.1. Rối loạn chức năng nút xoang
Nhìn chung, đặt máy tạo nhịp được chỉ định và có hiệu quả cải thiện cao đối với những bệnh nhân bị rối loạn chức năng nút xoang khi có nhịp chậm được chứng minh là gây ra ngất bằng theo dõi ĐTĐ trong suốt thời gian ngất tự phát hoặc là hậu quả của một thời gian hồi phục nút xoang (sinus node recovery time: SNRT) bất thường. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thường làm giảm triệu chứng nhưng không cải thiện sống còn. Mặc dù, máy tạo nhịp tim phù hợp thì ngất vẫn xảy ra ở khoảng 20% số bệnh nhân được theo dõi lâu dài. Điều này là do sự kết hợp thường xuyên của cơ chế phản xạ trụy mạch với bệnh nút xoang. Những máy tạo nhịp thất tối thiểu dựa trên tâm nhĩ mới được phát triển gần đây đã được khuyến cáo để thay thế cho máy tạo nhịp hai buồng đáp ứng tần số (DDDR) thông thường ở những bệnh nhân chủ yếu cần hỗ trợ tâm nhĩ.
3.3.2. Bệnh hệ thống dẫn truyền nhĩ thất [37], [6]
Đặt máy tạo nhịp là cách điều trị ngất do block nhĩ-thất có triệu chứng. Các chỉ định và các phương thức ưu tiên của máy tạo nhịp ở bệnh nhân block nhĩ-thất đã được cập nhật trong thời gian gần đây. Vai trò có thể có hại của tạo nhịp tại mỏm thất phải vĩnh viễn đã được ghi nhận gần đây, nhưng những vị trí tạo nhịp thay thế vẫn là vấn đề tranh cãi. Tạo nhịp hai buồng thất cần được xem xét ở những bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp do blốc nhĩ-thất và phân suất tống máu thất trái giảm, suy tim và thời gian QRS kéo dài.

3.3.3. Nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát trên thất
Ở những bệnh nhân ngất có nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất hoặc cuồng nhĩ điển hình, cắt đốt qua catheter là một điều trị được lựa chọn hàng đầu. Ở những bệnh nhân này, vai trò điều trị bằng thuốc bị giới hạn để cắt bỏ cầu nối hoặc khi cắt đốt đã thất bại. Ở bệnh nhân ngất kết hợp với rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trái không điển hình, quyết định điều trị nên tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân [51], [20].

Khuyến cáo ngất do rối loạn nhịp tim [39]

Khuyến cáo	Loại	Mức chứng cứ
Ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp phải được điều trị thích hợp với nguyên nhân	I	B
Máy tạo nhịp
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất được mô tả là do ngừng xoang (ĐTĐ và triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng	I	C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và chỉnh thời gian phục hồi nút xoang bất thường.	I	C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có khoảng ngừng không triệu chứng ≥ 3 giây (Loại trừ những khả năng gồm người trẻ luyện tập thể thao, trong suốt thời gian ngủ và những bệnh nhân đang sử dụng thuốc)	I	C
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz-II, cao độ hoặc hoàn toàn	I	B
Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất, blốc nhánh, và thăm dò điện sinh lý dương	I	B
Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và blốc nhánh	IIa	C
Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và bệnh nút xoang có nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng	IIb	C
Tạo nhịp không được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất không giải thích mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền	III	C
Cắt đốt qua catheter
Cắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ)	I	C
Cắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh.	IIb	C
Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim, được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh.	I	C
Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ5 loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại.	IIa	C
Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD)
ICD được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp nhanh nhất và bệnh tim cấu trúc.	I	B
ICD được chỉ định khi có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài bằng thăm dò điện sinh lý ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó.	I	B
ICD cần được xem xét ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất và có những bệnh về cơ tim hoặc bệnh về kênh dẫn truyền di truyền.	IIa	B

3.3.4. Trục trặc thiết bị cấy ghép
Ít khi, hệ thống máy tạo nhịp gây ra triệu chứng khó chịu gần như ngất hoặc ngất. Tuy nhiên, thông thường ngất xảy ra ở những bệnh nhân này có thể không liên quan đến thiết bị cấy.

3.4. Ngất thứ phát do bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh tim mạch

Điều trị ngất do bệnh tim cấu trúc thay đổi tùy thuộc vào chẩn đoán. Ở những bệnh nhân ngất thứ phát do hẹp động mạch chủ nặng hoặc u nhày nhĩ trái, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định. Ở những bệnh nhân ngất thứ phát do những bệnh tim cấp tính như: thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim hoặc chèn ép tim, điều trị cần trực tiếp xử trí bệnh căn bản. Trong bệnh cơ tim phì đại (có hoặc không kèm tắc nghẽn đường ra thất trái), điều trị đặc hiệu của rối loạn nhịp tim luôn phải được bảo đảm. Đối với hầu hết bệnh nhân, máy ICD cần được cấy để ngăn ngừa đột tử. Không có dữ liệu về hiệu quả làm giảm độ chênh áp đường ra thất trái làm giảm ngất. Ngất liên quan đến thiếu máu cơ tim, điều trị bằng thuốc và/hoặc tái thông mạch vành là chiến lược điều trị thích hợp cho hầu hết các trường hợp. Mặt khác, khi ngất gây ra bởi tăng áp phổi nguyên phát hoặc bệnh cơ tim hạn chế, nó thường không thể đủ để cải thiện bệnh cơ bản. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn của ngất bao gồm: tắc nghẽn đường vào thất trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá, tắc nghẽn đường ra thất phải và shunt phải-trái thứ phát do hẹp động mạch phổi hoặc tăng áp phổi.

3.5. Ngất không giải thích được ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử do bệnh tim

Điều trị đặc hiệu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử tim được bảo đảm để làm giảm nguy cơ tử vong và những biến cố đe dọa sự sống, ngay cả nếu cơ chế chính xác của ngất vẫn không biết và không chắc chắn khi đã làm đầy đủ các xét nghiệm. Mục tiêu điều trị cho

những bệnh nhân này ưu tiên vẫn là giảm nguy cơ tử vong [52].
3.5.1. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không thiếu máu
Nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành cấp hoặc mạn và phân suất tống máu thất trái giảm gia tăng. Điều này cần thiết phải đánh giá sự thiếu máu và nếu có chỉ định thì tái thông.
3.5.2. Bệnh cơ tim phì đại
Ngất không giải thích được là một yếu tố nguy cơ chính gây đột tử trong bệnh cơ tim phì đại đặc biệt nếu nó đã từng xảy ra trong vòng 6 tháng gần đây (< 6 tháng) đến khi đánh giá (nguy cơ tương đối > 5). Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi (> 40 tuổi) có những cơn ngất xa (> 5 năm trước khi được đánh giá) và những bệnh nhân có bệnh sử điển hình của ngất phế vị có nguy cơ thấp bị đột tử. Tuy nhiên, ngoài rối loạn nhịp thất tự giới hạn, có nhiều cơ chế khác cũng có khả năng gây ra ngất trong bệnh cơ tim phì đại, bao gồm nhịp nhanh thất trên thất, tắc nghẽn đường ra nặng, nhịp tim chậm, huyết áp giảm đáp ứng với tập thể dục và ngất phản xạ. Sự hiện diện hoặc không hiện diện của những yếu tố nguy cơ đột tử khác như tiền sử gia đình bị đột tử, nhịp nhanh thất từng cơn thường xuyên, hạ huyết áp trong suốt thời gian tập thể dục, hoặc phì đại cơ tim có thể giúp xác định nguy cơ. Những nghiên cứu quan sát cho thấy rằng liệu pháp điều trị cấy máy ICD là hiệu quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có bệnh cơ tim phì đại [24], [54].
3.5.3. Bệnh cơ tim hay loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp
Ngất xảy ra khoảng 1/3 số bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (ARVC: Arrthythmogenic right ventricular cardiomyopathy) nhập viện tại các trung tâm. Người trẻ tuổi, có rối loạn chức năng thất phải nhiều, liên quan thất trái, nhịp nhanh thất đa dạng, điện thế muộn, những sóng epsilon và tiền sử gia đình bị đột tử, trong trường hợp chẩn đoán mất ý thức do nguyên nhân khác được chỉ định đặt máy ICD. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 132 bệnh nhân để đánh giá tác động của đặt máy ICD trong việc ngăn ngừa đột tử, những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được có tỉ lệ can thiệp ICD thích đáng khoảng 15% mỗi năm, một tỷ lệ tương tự ở những bệnh nhân bị ngưng tim hoặc nhịp tim nhanh thất có kèm bệnh huyết động [15].
3.5.4. Những bệnh nhân có bệnh lý điện học nguyên phát (primary electrical disease)
Ngất không giải thích được coi như là một phát hiện đáng ngại ở những bệnh nhân có những bất thường kênh ion tim di truyền. Đặt máy ICD cần được xem xét cẩn thận khi không có những chẩn đoán khác hoặc khi rối loạn nhịp nhanh thất vẫn được xem như là một nguyên nhân gây ra ngất mà chưa loại trừ được [43].
Khuyến cáo chỉ định cấy ICD ở bệnh nhân ngất không giải thích và nguy cơ đột tử cao [39]

Tình trạng lâm sang	Loại	Mức chứng cứ	Ghi chú
Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu (LVEF) giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và máy tái đồng bộ tim.	I	A
Những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu với phân suất tống máu thất trái giảm hoặc suy tim, điều trị bằng ICD được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với ICD và liệu pháp tái đồng bộ tim.	I	A
Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim phì đại cần được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem nội dung trên)	IIa	C	Nguy cơ không  cao, được xem xét cấy máy
Điều trị bằng ICD trong bệnh cơ tim thất phải cần được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao (xem nội dung trên)	IIa	C	Nguy cơ không  cao, được xem xét cấy máy
Điều trị bằng ICD trong hội chứng Brugada được xem xét ở những bệnh nhân có ĐTĐ týp 1 tự phát	IIa	B	Không xuất hiện dạng týp 1 tự phát, xem xét cấy máy
Điều trị bằng ICD kết hợp với chẹn beta trong hội chứng QT kéo dài cần xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ	IIa	B	Nguy cơ không  cao, xem xét cấy máy
Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu mà không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim và thăm dò điện sinh lý âm tính, điều trị bằng ICD cần được xem xét	IIb	C	Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được.
Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim không thiếu máu không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng ICD có thể xem xét	IIb	C	Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được.

CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

4.1. Ngất ở người cao tuổi
Nguyên nhân thường gặp gây ngất ở người cao tuổi là hạ huyết áp thế đứng, ngất do phản xạ, đặc biệt là hội chứng xoang cảnh và rối loạn nhịp tim. Những nguyên nhân khác có thể cùng tồn tại ở một bệnh nhân, làm cho việc chẩn đoán khó khăn. Nhập viện do nguyên nhân hạ huyết áp thế đứng tăng dần theo tuổi: 4,2% ở nhóm bệnh nhân 65-74 tuổi và 30,5% ở bệnh nhân > 75 tuổi. Ở những bệnh nhân có triệu chứng, hạ huyết áp thế đứng liên quan đến tuổi chiếm 25%, phần lớn hạ huyết áp thế đứng còn lại là do thuốc hoặc rung nhĩ thứ phát. Tăng huyết áp tâm thu khi nằm thường xuất hiện ở những người cao tuổi có hạ huyết áp thế đứng và điều trị trở nên phức tạp, hầu hết các biện pháp sử dụng điều trị hạ huyết áp thế đứng làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp khi nằm và ngược lại.
Thể ức chế tim của hội chứng xoang cảnh là nguyên nhân gây triệu chứng chiếm hơn 20% bệnh nhân ngất ở người cao tuổi. Thể hạ huyết áp phổ biến của tăng hoạt phản xạ xoang cảnh phổ biến tương đương, nhưng biểu hiện của nó ở bệnh nhân ngất là không rõ ràng.
Một số khía cạnh quan trọng của test chẩn đoán và sử dụng thiết bị ở người cao tuổi được minh họa:
– Hạ huyết áp thế đứng là không phải luôn luôn gây ra ngất ở người cao tuổi (đặc biệt liên quan đến thuốc và tuổi). Do đó, đo huyết áp thế đứng nên được lặp đi lặp lại, tốt nhất là vào buổi sáng và/hoặc ngay sau khi ngất.
– Xoa xoang cảnh đặc biệt quan trọng ngay cả khi tăng hoạt phản xạ xoang cảnh không điển hình thường xuyên mà không có tiền sử ngất.
– Trong đánh giá ngất do phản xạ ở bệnh nhân lớn tuổi, nghiệm pháp bàn nghiêng dung nạp tốt và an toàn, với tỷ lệ dương tính tương tự như quan sát thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt sau khi dùng nitroglycerine.
– Ghi huyết áp lưu động 24 giờ có thể giúp ích nếu sự mất ổn định của huyết áp bị nghi ngờ (ví dụ thuốc hoặc sau ăn).
– Vì tần suất do rối loạn nhịp cao, một ILR có thể đặc biệt hữu ích ở người cao tuổi với không lý giải được nguyên nhân gây ngất.
4.2. Ngất ở trẻ em
Đánh giá chẩn đoán
Đánh giá chẩn đoán bệnh nhân nhi tương tự như ở người lớn. Phần lớn căn nguyên là ngất phản xạ, nhưng rất hiếm gặp những trường hợp ngất do rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc bất thường về cấu trúc tim. Ngất cũng cần được phân biệt với bệnh động kinh và giả ngất do tâm thần, đó là những nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng của tình trạng mất ý thức thoáng qua ở bệnh nhân nhi.
Hai thể đặc biệt xảy ra trong giai đoạn đầu thời thơ ấu:
1. Cơn ngất phản xạ ở trẻ sơ sinh (còn gọi là xanh xao do cơn ngưng thở ngắn và phản xạ động kinh do thiếu oxy), tạo ra một kích thích khó chịu ngắn, là do ức chế tim qua trung gian phế vị.
2. Mất ý thức thoáng qua vì giảm oxy do ngưng thở (còn gọi là xanh tím do cơn ngưng thở ngắn), được đặc trưng bởi quá trình ngưng thở ra khi khóc, dẫn đến xanh tím và mất ý thức thoáng qua.
Một số biểu hiện bệnh sử có thể gợi ý căn nguyên tim mạch và nên đánh giá tim mạch nhanh chóng:
– Tiền sử gia đình: đột tử sớm < 30 tuổi, gia đình mắc bệnh tim.
– Biết hoặc nghi ngờ bệnh tim.
– Yếu tố gây ra: tiếng ồn, hoảng sợ, kích thích xúc động tột cùng.
– Ngất trong thời gian tập thể dục, liên quan đến bơi.
– Ngất mà không có tiền triệu, trong khi không hoạt động hoặc ngủ, hay trước đó đau ngực hoặc tim đập nhanh.
Điều trị
Phương pháp điều trị tương tự như người lớn. Tuy nhiên, trong điều trị cần chú ý hiệu quả của các thuốc và luyện tập thế đứng đối với ngất tái phát là chưa xác định trong những thử nghiệm ở bệnh nhân nhi không được thiết kế nghiên cứu tốt. Hơn nữa, ngay cả trong trường hợp ngất phế vị với ngưng tâm thu kéo dài, máy tạo nhịp nên tránh vì hội chứng thoáng qua và lành tính.
Tóm lại, những điểm mấu chốt cho việc đánh giá ngất ở bệnh nhân nhi như sau:
– Ngất trong thời thơ ấu là phổ biến, phần lớn là căn nguyên phản xạ, chỉ có một số ít nguyên nhân có khả năng đe dọa tính mạng.
– Phân biệt giữa nguyên nhân lành tính và nghiêm trọng được thực hiện chủ yếu dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và ĐTĐ.
– Điều trị nền cho các bệnh nhân trẻ với ngất phản xạ bao gồm giáo dục và bảo đảm.
KẾT LUẬN
Ngất là biểu hiện lâm sàng có cơ chế và bệnh sinh phức tạp, tuy vậy các phương pháp chẩn đoán riêng lẻ không thể chẩn đoán đầy đủ được mà cần có sự đồng bộ, kinh phí đầu tư cao. Về điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế. Dẫu sao với những thông tin đem lại qua khuyến cáo hy vọng sẽ có sự quan tâm và phối hợp hành động trong thời gian tới