Trào ngược dạ dày, thực quản

Tình hình mắc trào ngược dạ dày – thực quản trên thế giới và ở Việt nam:

Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesphageal reflux disease) là bệnh lý phổ biến, ở Tây Âu ước tính có 10% dân số bị trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ). Các điều tra dịch tễ học ở Mỹ gần đây cho biết có khoảng 3-4% dân số nước Mỹ mắc hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, đa số ở mức độ nhẹ và vừa. Qua việc hỏi bệnh, Nebel và cộng sự nhận thấy ở Mỹ số người có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 ngày là 7% dân số, 1 lần trong 1 tuần là 14% dân số, 1 lần trong 1 tháng là 15% dân số. Thomson và cộng sự nghiên cứu ở Canada thấy số người có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 ngày là 4% dân số, 1 lần trong 1 tuần là 30% dân số. ở châu Âu có 10,3% dân số có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 tuần, 30% dân số có ợ nóng ít nhất 1 lần trong 1 tháng. Một số nghiên cứu bằng nội soi cho thấy ở các nước châu Mỹ tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược chiếm 15-20% tổng số bệnh nhân được nội soi. Tỷ lệ này ở Trung Quốc là 5% và ở Nhật Bản là 15,3%.

ở Việt nam, khoảng 20-30% bệnh nhân đến khám nội soi bị trào ngược thực quản. Gần 20 năm qua người ta thấy tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản tăng gấp 10 lần. Lý do chưa rõ ràng song người ta cho rằng có một số yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ bệnh như: uống rượu, hút thuốc lá, ăn nhiều calo… tỷ lệ nam bị tổn thương do trào ngược dạ dày thực quản thường nhiều hơn nữ. Nói chung trào ngược dạ dày thực quản giai đoạn đầu thường không có triệu chứng. Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là ợ chua và ợ các thức ăn. Các thuốc điều trị chủ yếu hiện nay là các thuốc ức chế H2 histamin, các thuốc ức chế bơm proton. Hiện nay, phẫu thuật qua nội soi để điều trị trào ngược dạ dày được coi là phương pháp điều trị thông dụng cho những trường hợp điều trị nội khoa thất bại, trào ngược dạ dày thực quản kéo dài, có biến chứng.

Định nghĩa, giải phẫu, sinh lý bệnh:

• Định nghĩa: trào ngược dạ dày thực quản là khi các thành phần trong dạ dày đi lên thực quản, có biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình hoặc không, tái đi tái lại hoặc kéo dài phối hợp với các tổn thương thực thể.

• Giải phẫu: Bình thường thực quản được ngăn cách với tâm vị dạ dày bởi cơ thắt dưới thực quản (cơ Sphinter). Cơ này có chiều dài từ 2-4cm, nằm giữa thực quản và dạ dày. Chịu sự chi phối của dây thần kinh X, và một số yếu tố như áp lực dạ dày, axit dạ dày, hocmon, Pentagastrin, Secretin, Glucagon, Gastrin…

• Sinh lý bệnh: Hai điều kiện phải được thoả mãn để có một đợt trào ngược: chất chứa trong dạ dày ruột phải “sẵn sàng” để hồi lưu, và cơ chế chống hồi lưu ở đầu dưới của thực quản phải bị tổn thương. Các chất chứa trong dạ dày ruột có nhiều khả năng để hồi lưu khi:
• Thể tích dạ dày tăng lên (sau bữa ăn, tắc môn vị hoặc hội chứng ứ đọng dạ dày và trong tình trạng tăng tiết axit).
• Khi chất chứa trong dạ dày khu trú gần chỗ nối thông dạ dày – thực quản (do nằm hoặc cúi xuống).
• Khi áp lực dạ dày tăng (do béo phì, có thai, cổ trướng hoặc dây thắt hay thắt lưng chặt).

Cơ chế bình thường chống hồi lưu gồm có cơ thắt thực quản và hình thể giải phẫu của chỗ nối thông dạ dày – thực quản. Hồi lưu chỉ xảy ra khi mất gradien áp lực cơ thắt thực quản dưới – dạ dày. Nó có thể do tăng áp trong dạ dày hoặc giảm nhất thời hay kéo dài trương lực của bản thân cơ thắt. Giảm trương lực cơ thắt có thể do yếu cơ hoặc có thể do thư giãn không thích hợp cơ thắt qua trung gian thần kinh. Nguyên nhân thứ phát của sự mất khả năng của cơ thắt thực quản dưới gồm các bệnh giống bệnh cứng bì, kiểu nhược của cơ hội chứng giả tắc ruột mạn, có thai, hút thuốc lá, các thuốc làm giãn cơ trơn

(như các thuốc giải phóng adrenalin thụ thể β- aminophyllin, Nitrat và các thuốc chẹn dòng Calci), phá huỷ cơ thắt bằng thủ thuật cắt bỏ hoặc nong bằng bóng và viêm thực quản. Hoạt động bất thường của cột cơ hoành bao quanh khe thực quản dạ dày, như trong thoát vị hoành, cũng dẫn đến hồi lưu dạ dày thực quản.

Triệu chứng:

Những triệu chứng lâm sàng chính của trào ngược dạ dày thực quản bao gồm những triệu chứng tiêu hoá: ợ chua, ợ thức ăn, ứa nước miếng, đau thượng vị, khó nuốt… và những triệu chứng hô hấp (ho, hen phế quản, viêm phế quản), đau ngực không đặc hiệu và các triệu chứng tai mũi họng.

Một số triệu chứng chính thường gặp:

• ợ chua: bệnh nhân thấy chua ở trong miệng sau khi ợ hay xuất hiện sau bữa ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế. Dịch axit trong hầu họng, đôi khi kèm theo nôn, phản ánh khối lượng lớn dịch trào ngược vào thực quản. Thường ợ chua xảy ra sau cảm giác ợ nóng, sau ăn hoặc thay đổi tư thế. Vào ban đêm, có thể có những cơn ho, khó thở và rồi ợ
• Đau ngực: đôi khi biểu hiện như một cảm giác đè ép, thắt ở ngực xuyên ra lưng, cánh tay, khó phân biệt với cơn đau do mạch vành. Đau là do trào ngược axit lên kích thích vào đầu mút các sợi thần kinh trên bề mặt niêm mạc hoặc do co thắt thực quản.
• Nuốt đau: là hiện đau sau xương ức khi nuốt. Kết hợp với các triệu chứng khác của TNDD-TQ thì có thể nghi ngờ các tổn thương viêm loét thực quản nặng.
• Nuốt khó: cảm giác vướng, nghẹn sau nuốt thức ăn độ 15 giây, do phù nề, co thắt do hẹp thực quản. Trong viêm thực quản có hẹp, lúc đầu nuốt khó với thức ăn đặc, sau dần dần nuốt khó với các thức bán lỏng, sau đó nuốt khó với cả thức ăn lỏng hoặc thức ăn đi qua thực quản một cách bất thường.

Trên lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có thể chỉ có những triệu chứng nhẹ nhàng, thoáng qua, có khi lại rất rầm rộ ảnh hưởng tới sức khoẻ và sinh hoạt của người bệnh.

Houcke Ph và cộng sự thấy tần suất gặp các triệu chứng như sau:

• Dấu hiệu tiêu hoá:

ợ chua 67,7%

Đau thượng vị 52%

ợ thức ăn 34,8%

Buồn nôn 18,1%

Khó nuốt 7,7%

Nuốt đau 6,3%

Nấc cụt 3,4%

• Dấu hiệu không phải tiêu hoá:

Tai mũi họng (viêm thanh quản, khàn tiếng…) 9,4%

– Ho nhiều ban ngày	8%
– Ho về đêm	6,2%
– Đau thắt ngực	5,5%
– Viêm phế quản	2,6%
– Hen phế quản	2,3%

• Đặc điểm triệu chứng:

Xảy ra sau ăn 45,4%

• Về ban đêm 33,7%

• Liên quan đến tư thế 29,2%

Các phương pháp chẩn đoán:

• Lâm sàng:

Dấu hiệu đặc trưng là ợ chua và ợ thức ăn. Dấu hiệu ợ chua đạt độ nhạy 35- 49% và độ đặc hiệu 83% trong chuẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. Có tác giả cho rằng ở những người dưới 45 tuổi dấu hiệu lâm sàng thường ít, không đặc hiệu và không tương quan với mức độ tổn thương niêm mạc thực quản.

• X- quang:

Là phương pháp cổ điển để chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản, thường sử dụng phương pháp chiếu chụp, quay phim với uống ống Baryte. Có thể tiến hành ở một số tư thế khác nhau như: thẳng, nghiêng, đầu dốc, kết hợp với hít vào sâu, ho, làm nghiệm pháp Valsalva… Theo một số tác giả thì phương pháp chiếu X- quang đạt tỷ lệ 25% và phương pháp quay phim đạt tỷ lệ 75% trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. Chụp X-quang có thể thấy hình ảnh tổn thương của viêm thực quản: bờ không nhẵn, có những răng cưa nhỏ có thể do niêm mạc bị trợt xước, các nếp niêm mạc thô to thưa không có phương hướng rõ ràng, có khi bị gián đoạn mờ. Tuy nhiên trào ngược dạ dày thực quản thường gây tổn thương ở niêm mạc nên cần chụp cản quang kép để phát hiện. Chụp X-quang thực quản dạ dày có thể đánh giá các tình trạng: co thắt thực quản, độ giãn thực quản không đều, loét, u, bệnh lý dạ dày tá trngf kèm theo.

• Đo áp lực thực quản:

Sử dụng các ống thông nhỏ có trổ lỗ bên và bơm bơm nước vào với lưu lượng thấp và đều, để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương lực và sức kháng của các cơ thắt trên dưới .

Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản. Để nghiên cứu, phân tích các hoạt động co dãn lúc nghỉ và sau nuốt, cần ghi áp lực ở nhiều mức .

Phương pháp này nói chung ít có giá trị trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản và cũng rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp hơn 6 mmHg. Bình thường áp lực cơ vòng thực quản dưới từ 10-35 mmHg.

• Test bơm dung dịch axit của Berstein:

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sond vào khoảng giữa thực quản. Bơm dung dịch NaCl 0,9% trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCl 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút.

Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm đi khi bơm dung dịch nước muối 0,9%. Đau gây ra có thể là do kích thích các đầu mút thần kinh ở lớp cơ niêm. Bình thường lớp nhầy của biểu mô ngăn cản axit xâm nhập vào. Trường hợp có viêm thực quản trào ngược, lớp nhày mỏng đi làm mất hiệu quả bảo vệ.

• Nội soi:

Có thể quan sát dịch dạ dày trào ngược lên thực quản, đánh giá được tình trạng cơ thắt , tâm vị, các biến chứng, có thể phân loại tổn thương và sinh thiết tổn thương để chẩn đoán, giải phẫu bệnh. Tuy nhiên có tới 1/3 bệnh nhân có TNDD-TQ nhưng không thấy tổn thương thực quản nội soi.

Phân loại viêm thực quản:

– Phân loại của Boyce H (1987):

+ Độ I: các vết trợt hình tròn hoặc nét đứng riêng rẽ.

+ Độ II: các vết trợt tụ họp lại, chiếm hết chu vi lòng thực quản.

+ Độ III: trợt được mô tả giống như độ I, độ II kèm theo các vết loét sâu, hẹp thực quản hoặc có đường biểu mô trụ.

– Phân loại của Tytgat (1990):

+ Độ 0: bình thường.

+ Độ 1: nốt ban đỏ, các tổ chức liên kết dễ vỡ, niêm mạc không bị bầm dập.

+ Độ 2: ban nông không rõ ràng, đỏ, có hoặc không có những xuất tiết màu trắng theo chiều dọc chiếm dưới 10% của 5cm cuối cùng niêm mạc Malpighi.

+ Độ 3: nốt ban sâu chiếm <50% chu vi của niêm mạc Malpighi.

+ Độ 4: những nốt ban chiếm hết chu vi hoặc xuất tiết, tổn thương xuất tiết ở vùng nối.

+ Độ 5: loét sâu.

+ Độ 6: hẹp thực quản

– Phân loại theo LosAngeles (1996):

+ Độ A: có một hoặc nhiều chỗ tổn thương niêm mạc không dài quá 5mm, trong đó không có tổn thương nào kéo dài giữa đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

+ Độ B: có một hoặc nhiều chỗ tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, trong đó không có tổn thương nào kéo dài giữa đỉnh của 2 nếp niêm mạc.

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương lan qua đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không kéo dài quá 3/4 chu vi vòng thực quản.

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 3/4 chu vi vòng thực quản.

• Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học:

Mô bệnh học là phương pháp có giá trị trong việc đánh giá những tổn thương ở thực quản. Lợi ích chính của mô bệnh học là tìm những tổn thương mà xem đại thể không thể phát hiện được hoặc đánh giá chưa đúng, ngoài ra còn có thể phát hiện được những biến chứng, nhất là ung thư để có biện pháp điều trị kịp thời.

Nhận định của mực độ viêm thực quản được xác định theo tiêu chuẩn của Beigi I, phân độ theo Isaac Martin:

• Độ 0 (bình thường): lớp tế bào đáy <40%, lớp nhú <60% tổng bề dày của biểu mô.

• Độ 1 (nhẹ): lớp tế bào đáy từ 40-60%, lớp nhú từ 60-70% bề dày của biểu mô.
• Độ 2 (vừa): lớp tế bào đáy dày 60%, lớp nhú 70% tổng bề dày biểu mô, có mặt vài bạch cầu đa nhân.

Đo pH thực quản 24 giờ:

Ngày nay có thể đo pH thực quản 4, 12, 24 giờ bằng Monitoring. Đây là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. Bình thường pH thực quản >4. Phương pháp đo pH thực quản đạt độ nhạy 92% và đạt độ đặc hiệu 90-100% trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, có tới 1/4 bệnh nhân có pH thực quản bình thường mà vẫn có viêm thực quản.

Có tác giả còn đo nồng độ Bilirubin ở thực quản (Inauen thấy ở những người có trào ngược dạ dày thực quản có nồng độ Bilirubin 27,7 trong khi ở những người không trào ngược chỉ có 3,1).

• Điều trị thử:

Nhiều tác giả sử dụng thuốc ức chế bơm proton để điều trị trào ngược dạ dày thực quản khi các phương pháp chẩn đoán không rõ ràng.

• Các phương pháp khác:

Siêu âm, chụp xạ hình… cũng có giá trị chẩn đoán nhất định.

Biến chứng:

trào ngược dạ dày thực quản hay gặp các biến chứng sau:

• Viêm thực quản: tỷ lệ thường gặp khoảng 2% dân số (chiếm 10-20% bệnh nhân đến soi). Tuổi hay có biến chứng viêm thực quản 60-70. Người ta thấy có 81% bệnh nhân trên 60 tuổi có triệu chứng lâm sàng TNDD-TQ, trong đó chỉ có 47% số người dưới 60 tuổi có triệu chứng này.
• Chảy máu: 6-24% trong số viêm thực quản.
• Chít hẹp: 1,21-2,5%, có một số yếu tố tăng nguy cơ chít hẹp thực quản như nghiện rượu, hút thuốc lá, đái đường, sử dụng thuốc kháng viêm
• Loét.
• Viêm thanh quản thành trước.
• Hen phế quản.
• Bệnh phổi hít.

• Dị sản Barrett’s: hay gặp ở người trên 60 tuổi (34% so với 12%), ở nam nhiều hơn nữ (3,5/1). Người ta cho rằng 10-15% bệnh nhân dị sản sẽ phát triển thành loạn sản và ung thư thực quản, cho nên với bệnh nhân dị sản thực quản cần kiểm tra bằng nội soi và sinh thiết liên tục trong 2 năm.
• Ung thư thực quản đoạn

Điều trị trào ngược dạ dày thực quản:

Chiến lược điều trị bao gồm cải thiện triệu chứng, phòng tổn thương niêm mạc, biến chứng và điều trị chống trào ngược.

• Chế độ sinh hoạt hợp lý, không hút thuốc, không uống rượu bia, không sử dụng các chất kích thích…
• Loại trừ các yếu tố nguy cơ: thoát vị khe thực quản, thuốc chống viêm, giảm đau…
• Thuốc trung hoà axit dịch vị: các muối Hydrocid nhôm, ..
• Thuốc chống ức chế bài tiết axit dịch vị: nhiều công trình đã chứng minh được lợi ích của việc dùng thuốc ức chế bài tiết axit dịch vị trong điều trị trào ngược dạ dày thực quản.
• Thuốc ức chế thụ thể H2-Histamin.
• Thuốc ức chế bơm
• Thuốc làm lưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày:
• Điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng phẫu thuật.

Xem thêm:

Loét dạ dày tá tràng trong Y học cổ truyền