1. ĐỊNH NGHĨA.

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có những đặc điểm sau:

Tăng glucose máu
Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein
Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh về thận, đáy mắt, thần kinh và tim mạch.

2. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Đái tháo đường có thể phân ra thể bệnh theo cơ chế bệnh sinh là thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối như sau:

Đái tháo đường type 1: Tế bào bê ta của tuyến tụy bị phá hủy do nguyên nhân tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân, gây nên thiếu insulin tuyệt đối.
Đái tháo đường type 2: Do tế bào của cơ thể kháng với insulin, dẫn đến thiếu insulin tương đối (tức là insulin vẫn tiết ra với số lượng bình thường nhưng thiếu so với đòi hỏi của cơ thể).
Đái tháo đường thai kỳ: Tình trạng rối loạn đường huyết ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang
Các thể đặc biệt khác: do thuốc hoặc hóa chất, bệnh nội tiết, do bất thường về gen,…

Đái tháo đường type 2 là loại phổ biến nhất (chiếm 90-95%) trong các thể bệnh đái tháo đường. Tài liệu này chỉ dành cho đái tháo đường type 2.

3. VAI TRÒ CỦA Y TẾ TUYẾN XÃ ĐỐI VỚI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Theo chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế, thì nhân viên y tế tuyến cơ sở (tuyến xã) có 4 vai trò sau đây trong phòng chống bệnh đái tháo đường:

Thực hiện phòng bệnh cho cộng đồng thông qua giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ.
Xác định những người có nguy cơ mắc bệnh và tác động để loại bỏ các yếu tố nguy cơ đó.
Sàng lọc, chẩn đoán sớm đái tháo đường, tiền đái tháo đường chuyển tuyến trên để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Quản lý, theo dõi người bệnh đã được điều trị ổn định ở tuyến trên.

3.1. Xác định yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường để phòng bệnh.

Xác định thừa cân, béo phì: Tính chỉ số BMI (Chỉ số khối cơ thể).

BMI = Cân nặng (tính bằng kilogam) chia cho bình phương của chiều cao (tính bằng mét).

Ví dụ: Một người cao 1m60 có cân nặng 65kg có BMI= 65/1,62 = 65/2,56 = 25,4 Xếp loại thể trạng cơ thể dựa theo BMI (Tiêu chuẩn người châu Á – IDF 2005)

Thể trạng	BMI
Gầy	< 18,5
Bình thường	18,5 – 22,9
Thừa cân	23 – 24,9
Béo độ 1	25 – 29,9
Béo độ 2	≥30

Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Đái tháo đường.

+ BMI ≥ 23 kg/m2

+ Tuổi ≥ 45

+ Huyết áp trên 130/85 mmhg

+ Trong gia đình có người đái tháo đường ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2).

+ Phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang hoặc có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, tiền đái tháo đường, sinh con to – nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên, thai chết lưu).

+ Tiền sử được chẩn đoán mắc Hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (Suy giảm đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường).

+ Rối loạn Lipid máu.

+ Ít hoạt động thể lực

+ Uống nhiều rượu, hút thuốc lá

3.2. Phát hiện, chẩn đoán sớm người mắc đái tháo đường trong cộng đồng:

3.2.1. Phát hiện người có yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường.

Sử dụng bảng tự đánh giá mức độ nguy cơ mắc bệnh đáo tháo đường týp
Phát hiện người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 (Mục 1). Những người này thực hiện xét nghiệm đường huyết nhanh hoặc thực hiện nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống để phát hiện sớm đái tháo đường.
Người có biểu hiện của bệnh, đó là “ĂN NHIỀU, UỐNG NHIỀU, ĐÁI NHIỀU VÀ GẦY NHANH”. Tuy nhiên cũng cần lưu ý có thể bệnh nhân chỉ có một trong các triệu chứng thôi, như gầy sút nhanh, hoặc hay khát nước, …hoặc có người nhận thấy nước tiểu có ruồi bâu, kiến đậu.
Người không có triệu chứng nêu trên nhưng có thể có biểu hiện của các biến chứng: hay có mụn nhọt, hay tê chân tay, viêm lợi, viêm âm đạo dai dẳng, mờ mắt sớm trước 50 tuổi,…

3.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường

Cách duy nhất chuẩn đoán đái tháo đường là làm xét nghiệm đường máu. Ở tuyến xã, có thể đo đường máu bằng máy đo đường huyết nhanh.

Bệnh nhân được đo đường huyết buổi sáng, lúc đói khi chưa ăn.
Kết quả nếu đường huyết ≥ 7 mmol/L thì là đái tháo đường, nên chuyển tuyến trên khẳng định chẩn đoán và hướng điều trị.
Nếu kết quả từ 6,1 – 6,9 mmol/L, có thể là tình trạng tiền đái tháo đường. Khi đó ta có thể làm nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống (cho bệnh nhân uống 75 g đường glucose, sau 2 giờ đo đường huyết), nếu kết quả ≥ 7,8 mmol/L thì bệnh nhân được coi là có tình trạng tiền đái tháo đường hoặc đường huyết ≥ 11,1 mmol/L là đái tháo đường và cũng cần chuyển lên tuyến trên để xác định chẩn đoán và hướng điều trị.
Nên làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau để cho kết quả chắc chắn.

4. QUẢN LÝ, THEO DÕI NGƯỜI BỆNH ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH Ở TUYẾN TRÊN:

4.1. Hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt cho bệnh nhân:

Nên ăn nhiều rau, quả và ngũ cốc nguyên hạt. Nên giảm bớt tinh bột, các thức ăn có nguồn gốc động vật và thay thế bằng các thức ăn có nguồn gốc thực vật như các loại đậu, lạc, …
Nên kiêng các thức ăn cung cấp đường nhanh (là các thức ăn có vị ngọt như bánh kẹo, trái cây ngọt như mít, xoài, dứa). Có thể dùng các chất ngọt (đường hóa học) thay thế đường thông thường như
Cần chú ý làm giảm cân nếu có béo phì hoặc thừa cân bằng chế độ ăn giảm Ở người không thừa cân hoặc béo phì, không nên ăn kiêng thái quá.
Bệnh nhân dù ăn kiêng để giảm cân nhưng vẫn phải đảm bảo các vitamin, nhất vitamin nhóm
Nên tăng cường tập luyện thể lực (đi bộ, chạy, bơi). Tăng cường vận động trong sinh hoạt hàng ngày như đi bộ, tránh dùng xe máy khi không thật cần thiết,…
Giữ vệ sinh sạch sẽ để phòng nhiễm trùng: vệ sinh cơ thể và điều trị ngay các xây xát tay chân, vệ sinh răng miệng,…
Sinh hoạt điều độ, tránh rượu, bỏ thuốc lá.

4.2. Dùng thuốc:

Thuốc được dùng ở tuyến xã theo danh mục thông tư 31 của bộ Y tế là metformin, gliclazide, glibenclamide. Insulin không được dùng ở tuyến xã, nên khi dùng thuốc uống không đạt yêu cầu thì chuyển tuyến trên.

Metformin:

Là thuốc nền tảng điều trị đái tháo đường, nên dùng bắt đầu điều trị và luôn dùng phối hợp nếu cần thêm thuốc khác.
Thuốc không gây hạ đường huyết
Phản ứng phụ hay gặp là ỉa chảy

Dùng bắt đầu bằng liều 500mg/ngày, tăng liều từ từ để tránh phản ứng phụ, và không tăng lên quá 2000mg/ngày.

Gliclazide và glibenclamide:

Gliclazide viên 80mg, ngày uống 2 – 4 viên, tùy vào đường huyết
Glibenclamide viên 5mg, ngày uống 2 – 4 viên, tùy vào đường huyết
Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần để đạt đường huyết < 7 mmoL/L.
Dùng phối hợp với metformin khi metformin đơn độc không đạt đường huyết mục tiêu hoặc có thể dùng đơn độc khi metformin không dung nạp hoặc bị chống chỉ định.
Thuốc có thể gây hạ đường huyết
Thuốc uống trước các bữa ăn để tránh hạ đường huyết

4.3. Phát hiện các biến chứng để chuyển lên tuyến trên kịp thời:

Khát nước tăng lên, đái nhiều lên (đường huyết cao)
Ý thức chậm chạp hoặc hôn mê (hôn mê tăng đường huyết)
Vã mồ hôi, run chân tay (cơn hạ đường huyết): xử lý cơn hạ đường huyết rồi mới chuyển.
Đau bụng, nôn, buồn nôn (tăng đường huyết)
Tê chân tay (biến chứng thần kinh)
Loét chân (biến chứng loét chân)
Ho kéo dài (lao)
Sốt kéo dài (nhiễm trùng)
Đau chân khi đi lại (viêm tắc tĩnh mạch, viêm tắc động mạch chân)
Phù (biến chứng thận)

4.4. Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện và tự xử lý biến chứng hạ đường huyết:

Biểu hiện hạ đường huyết là vã mồ hôi, đói lả, run tay, nếu nặng có thể hôn mê. Thường xảy ra khi bệnh nhân uống quá liều thuốc, hoặc bỏ bữa ăn trong khi vẫn uống thuốc.
Khi có biểu hiện này, người bệnh nên uống ngay một cốc nước có đường (10 – 15 gam đường) hoặc ăn một thứ đồ ngọt (bánh, kẹo, quả chuối, …) hoặc một cốc nước trái cây ngọt.
Sau khi hết triệu chứng nên đi khám để điều chỉnh lại liều thuốc
Để tránh biến chứng hạ đường huyết, bệnh nhân nên ăn đúng giờ (không bỏ bữa) và uống thuốc đái tháo đường trước bữa ăn.

4.5. Nhận định kết quả khi đo đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường và xử lý:

Đường huyết từ 4 – 6,9 mmol/L: đạt yêu cầu, tiếp tục điều trị như hiện tại
Đường huyết từ 7 – 12 mmol/L: Chưa đạt yêu cầu, tăng liều thuốc điều trị, phối hợp với chế độ ăn và tăng hoạt động thể lực.
Đường huyết trên 13 mmol/L, chuyển tuyến trên.

Đường huyết dưới 3,9 mmol/L, xử lý hạ đường huyết bằng cách cho bệnh nhân uống một cốc nước có đường (10 – 15 gam đường), theo dõi các triệu chứng hạ đường huyết, đo lại sau 1 giờ. Nếu đường huyết vẫn chưa lên, tiếp tục uống nước có đường cho đến khi đường huyết lên trên 4 mmol/L rồi chuyển tuyến trên để theo dõi và chỉnh liều thuốc.
Đường huyết dưới 3 mmol/L thì phải tiêm truyền tĩnh mạch ngay khoảng 50 – 100 ml dung dịch Glucose 30% sau đó duy trì bằng dung dịch Glucose 5% đo lại đường huyết trên 4 mmol/L rồi chuyển tuyến trên để theo dõi và chỉnh liều thuốc.

Quản lý bệnh đái tháo đường tuyến xã