Định nghĩa
- Nôn máu:nôn ra máu tươi hoặc như “bã cà phê.
Nôn máu là dấu hiệu của chảy máu (xuất huyết) ở đường tiêu hoá trên. Thường khó đánh giá được số lượng máu nôn. Một số trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên chỉ có biểu hiện là đại tiện phân đen.
- Đại tiện phân đen: bài tiết phân có lẫn máu đã được tiêu hoá. Phân có màu đen nhờ nhờ (nhạt), vẻ ngoài bóng, dễ dính, mùi thối. Đại tiện phân đen có thể kéo dài nhiều ngày sau khi chảy máu đã cầm. Nguồn gốc của máu là từ đường tiêu hoá phần cao hơn là phần thấp.
“Đại tiện giả phân đen” là trường hợp đại tiện phân đen không do chảy máu, mà do sử dụng thuốc, như muối sắt, cam thảo hoặc than.
- Chảy máu ở trực tràng:ra máu đỏ lúc đại tiện (phân rõ máu), là do chảy máy ở ngay bóng trực tràng. Rất hiếm trường hợp là do chảy máu nhiều ở đoạn trên của đường tiêu hoá và máu đó được chuyển vận nhanh chóng xuống.
- Chảy máy ẩn,xem: máu ẩn trong phân.
Bảng 8.6. Chẩn đoán phân biệt giữa ho ra náu (khái huyết) và nôn máu
|
Căn nguyên
CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN: có thể ồ ạt, đe doạ tính mạng bệnh nhân, cần xử trí cấp cứu ngay.
- Nguồn gốc: thực quản, dạ dày, tá tràng (ở phía trên góc Treitz).
- Những nguyên nhân hay gặp:
+ Chảy máu vết loét dạ dày tá tràng mạn tính.
+ Viêm trợt dạ dày (bề mặt niêm mạc dạ dày lấm tấm rất nhiều chấm xuất huyết màu đỏ), loét dạ dày tá tràng cấp tính (stress, hồi sức hô hấp, tăng huyết áp tĩnh mạch cửa, uống rượu, tác dụng phụ của thuốc).
+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày (bệnh sử nghiện rượu, dấu hiệu xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
+ Viêm loét thực quản do trào ngược dạ dày tá tràng, loét thực quản.
+ Mới uống aspirin, hoặc những thuốc chống viêm không steroid khác.
+ Viêm dạ dày ruột cấp tính do nhiễm Campylobacter jejuni, Salmonella, Shighella.
+ Chảy máu cam (chảy máu mũi ) và nuốt xuống dạ dày.
- Những nguyên nhân khác nữa:ung thư dạ dày, hội chứng Mallory- Weiss, loét tiêu hoá, u mạch máu, bệnh Rendu-Osler, giãn mạch máu dưới niêm mạc (tổn thương Dieulafoy),chảy máu đường mật, chấn thương, rối loạn cầm máu hoặc điều trị bằng thuốc chống đông máu.
CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ: nói chung với lượng máu ít hơn so với chảy máu đường tiêu hoá trên, thường không đến mức cấp cứu nặng.
- Nguồn gốc đại tràng, trực tràng, tiểu tràng tuy hiếm.
- Những nguyên nhân hay gặp:bệnh trĩ, bệnh túi thừa hoặc viêm túi thừa đại tràng, loạn sản mạch máu của đại tràng, viêm loét trực-đại tràng xuất huyết, bệnh Crohn, polyp trực-đại tràng, nứt hậu môn, viêm trực tràng, viêm đại tràng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng.
- Những nguyên nhân khác,thiếu cấp máu mạc treo ruột cấp tính, ung thư đại tràng hoặc trực tràng, viêm đại tràng sau khi dùng thuốc kháng sinh, viêm đại tràng thiếu máu, rối loạn cầm máu. Điều trị bằng thuốc chống đông máu có thể làm cho khối u đại tràng bị chảy máu, và nhân đó u này mới được phát hiện.
Triệu chứng
Nếu chảy máu với thể tích lớn thì gây sốc, khi huyết áp động mạch giảm xuống dưới 100 mm Hg, tức là lúc đó thể tích máu đã bị giảm 30%.
Nếu chảy máu ít hơn thì gây ra hạ huyết áp tư thế với mạch nhanh khi bệnh nhân đứng lên từ tư thế nằm. Huyết áp cứ giảm 10 mm Hg thì thể tích máu giảm tương ứng là 20%.
Trong trường hợp suy gan mà bị chảy máu thì còn xuất hiện bệnh não xơ gan hoặc hội chứng gan-thận (xem hội chứng này).
Thái độ xử trí những trường hợp chảy máu tiêu hoá cấp tính
NẾU CÓ TÌNH TRẠNG SỐC: hồi sức, tuỳ tình hình mà truyền máu. Theo dõi mạch, huyết áp động mạch, và áp lực ở tĩnh mạch trung tâm.
HỎI BỆNH SỬ: để biết bệnh nhân có mới uống aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid không (viêm loét dạ dày, loét dạ dày tá tràng), bệnh nhân có nghiện rượu không (có thể giãn tĩnh mạch thực quản bị vỡ), có bị ngộ độc rượu cấp tính không (hội chứng Mallory-Weiss), có tiền sử bị đau rát bỏng dạ dày theo chu kỳ không (loét dạ dày tá tràng).
KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH: phải chắc chắn là nôn máu chứ không phải ho ra máu. Tìm các khối u ở bụng, khám xem gan có to không, thăm trực tràng bằng ngón tay. Đặt một ống thông (sonde) dạ dày, nếu hút dịch vị ra không có máu thì rút sonde ra, nhưng nếu thấy có máu thì rửa và hút dạ dày. Khám các hệ thống cơ quan khác để xem có phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu không (khám phổi, làm điện tâm đồ, xét nghiệm chức năng thận, xét nghiệm thời gian máu chảy máu đông).
NỘI SOI ỐNG TIÊU HOÁ:
- Soi thực quản, dạ dày, tá tràng bằng ống nội soi mềm:được chỉ định nếu nghi ngờ chảy máu đường tiêu hoá trên, khi bệnh nhân không bị sốc, và vào một vài giờ sau khi các triệu chứng bắt đầu. Nội soi phần trên đường tiêu hoá phải thực hiện sau khi đã rửa và hút dạ dày. Chẩn đoán sẽ được xác định khoảng 70-90% số trường hợp. Qua đường nội soi còn có thể gây xơ cứng những tĩnh mạch thực quản bị giãn và võ. Cũng có thể qua nội soi thực hiện cầm máu vết loét dạ dày tá tràng bị chảy máu bằng kỹ thuật quang-đông (bằng tia laser) hoặc đốt điện (làm đông bằng điện).
- Soi trực tràng-đại tràng sigma, soi đại tràng: được chỉ định trong trường hợp nghi ngò chảy máu đường tiêu hoá dưới, ngay khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cho phép. Tuy nhiên biện pháp này cho ít thông tin hơn, so với soi thực quản-dạ dày trong trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên. Qua nội soi cũng có thể thực hiện đốt điện để điều trị tổn thương loạn sản mạch máu của đại tràng.
X QUANG
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị: có thể phát hiện được khối u trong ổ bụng, phát hiện chảy máu kết hợp với thủng vết loét (hình ảnh liềm hơi trên gan), hoặc với liệt ruột (hình ảnh các mức nước mức hơi).
- Chụp X quang với thuốc cản quang baryt: không được chỉ định khám chuyển vận chất của ruột non và thụt chất cản quang vào đại tràng trong giai đoạn chảy máu cấp tính. Tuy nhiên hai kỹ thuật này sẽ có giá trị một vài ngày sau, khi chảy máu đã ngừng và tình trạng đã ổn định.
- Chụp nhấp nháy ổ bụng: dành cho những trường hợp chảy máu tiêu hoá đã không thể chẩn đoán được vị trí bằng nội soi.
+ Chụp nhấp nháy với hồng cầu được đánh dấu bằng technetium 99 (99mTc): kém nhạy, nhưng cho phép xác định vị trí chảy máu mối hoặc chảy máu tái phát từng đợt.
+ Chụp nhấp nháy với sulfocoloid đánh dấu bằng technetium 99: nhạy hơn so với kỹ thuật nói trên, nhưng chỉ xác định được vị trí chảy máu đang diễn ra.
- Chụp động mạch (thân) tạng và các động mạch mạc treo ruột trên và dưới chọn lọc: được chỉ định khi những kỹ thuật mô tả ở trên không có khả năng xác định nguồn gốc chảy máu. Chụp động mạch còn cho phép đưa thuốc vào động mạch, ví dụ terlipressin có tác dụng co mạch và khá hiệu quả để điều trị chảy máu trong viêm sướt dạ dày, trong loét do stress hoặc bệnh túi thừa.
MỞ THÀNH BỤNG THĂM DÒ: được chỉ định trong trường hợp chảy máu tiêu hoá tái phát nhiều lần, nhưng với những kỹ thuật mô tả ở trên không thể phát hiện được nguồn gốc.
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MẠN TÍNH: nếu trong khi soi dạ dày tá tràng bằng ống nội soi mềm mà thấy vết loét đang chảy máu, thì nên cố gắng thử cầm máu bằng cách tiêm tại chỗ noradrenalin, hoặc thử làm quang đông với tia laser hoặc đốt điện. Nếu không thành công thì phải can thiệp ngoại khoa.
Để phòng ngừa chảy máu lại do cục máu đông bị tiêu tan, người ta khuyên nên cho thuốc ức chế tiết dịch vị (ví dụ: thuốc ức chế thụ thể H2).
CHẦY MÁU DO Vỡ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN: xem thuật ngữ này.
Điều trị
Chảy máu tiêu hoá với lượng máu nhiều phải được coi là trường hợp cấp cứu cần phải điều trị nội trú trong một khoa chăm sóc tăng cường. Trong trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên, mà tri thức của bệnh nhân suy giảm thì có thể phải đặt ống nội khí quản để phòng ngừa bệnh nhân hít phải máu khi nôn.
CHẢY MÁU TIÊU HOÁ MẠN TÍNH
Căn nguyên của chảy máu đường tiêu hoá tái phát nhiều lần cũng giống với căn nguyên của chảy máu đường tiêu hoá cấp tính. Chảy máu đường tiêu hoá mạn tính biếu hiện lâm sàng bởi dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt và có máu ẩn trong phân (xem thuật ngữ này), chỉ được phát hiện bởi test với bột nhựa cây gaiac (còn gọi là test Cowie với bột nhựa gaiac) hoặc một số kỹ thuật xét nghiệm khác. Nếu một test tìm máu ẩn trong phân cho kết quả dương tính trong nhiều lần thử thì phải tìm tổn thương thực thể ở ống tiêu hoá.
Những xét nghiệm hữu ích nhất là nội soi phần trên ống tiêu hoá, và chụp nhấp nháy với hồng cầu đánh dấu bằng technetium 99, tuỳ trường hợp, có thể phải chụp động mạch chọn lọc. Cũng có trường hợp cần phải mở ổ bụng thăm dò.