Đại cương
Có 2 thể viêm phúc mạc cấp:
- Viêm phúc mạc cấp do thủng (tạng rỗng, vỡ ổ áp xe).
- Viêm phúc mạc cấp do ổ nhiễm trùng lan rộng trong ổ bụng (viêm ruột thừa, viêm vòi trứng, viêm đại tràng Sigma, viêm túi mật).
Chẩn đoán thể điển hình viêm phúc mạc cấp toàn thể
- Đau bụng dữ dội (vị trí đau ban đầu giúp chẩn đoán nguồn gốc gây viêm phúc mạc), nôn và hội chứng nhiễm trùng.
- Co cứng bụng liên tục, toàn bộ, đau.
- Thăm trực tràng: đau ở túi cùng Douglas.
- Chụp bụng không chuẩn bị: thẳng nghiêng: liềm hơi dưới cơ hoành, hình bụng chướng hơi: mờ lan rộng, liệt ruột phản xạ.
- Cận lâm sàng: công thức máu, điện giải, creatinin máu, cấy máu, nhóm máu, điện tim, XQ phổi.
Thể lâm sàng đặc biệt
- Viêm phúc mạc ít triệu chứng: người cao tuổi, tình trạng toàn thân xấu, suy giảm miễn dịch, tình trạng toàn thân nặng, không thấy dấu hiệu bụng.
- Viêm phúc mạc khu trú:
- Ổ nhiễm trùng khỏi phát.
- Hội chứng ố nung mủ sâu: sốt dao động, vẻ mặt hốc hác, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, kèm VỚI dấu hiệu tại chỗ.
Áp xe dưới cơ hoành: bệnh cảnh sau phẫu thuật, dấu hiệu kích thích cơ hoành (ho, nấc, khó thỏ, đau vai). XQ phổi: cơ hoành lên cao, tràn dịch màng phối, xẹp phôi, CT.
Áp xe Douglas: hội chứng tiểu khung, đái buốt, mót rặn, chẩn đoán bằng chụp CT.
- Viêm phúc mạc cấp sau phẫu thuật:
- Hiếm và nặng: thường do thủng rò miệng nối.
- Có thể có dấu hiệu: ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa, thiểu niệu, khí ổ bụng, rối loạn tâm thần.
Nguyên nhân
- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: tiền sử loét dạ dày – tá tràng, đau thượng vị đột ngột,, co cứng vùng thượng vị, khí ổ bụng (75% số bệnh nhân).
- Viêm phúc cấp do đại tràng: nặng vì có lẫn phân – hội chứng nhiễm trùng nặng.
- Viêm phúc mạc cấp do viêm ruột thừa.
- Viêm phúc mạc cấp do thủng ruột non (nhồi máu mạc treo, Crohn, loét dạ dày)
- Viêm phúc mạc cấp do mật: sau can thiệp đường mật chính hay thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử.
- Viêm phúc mạc cấp ở phụ nữ: viêm vòi trứng, chửa ngoài tử cung.
- Do chấn thương.
Các yếu tố tiên lượng nặng
- Tình trạng toàn thân bệnh nhân.
- Thời gian phát hiện được bệnh muộn.
- Viêm phúc mạc cấp sau phẫu thuật, ở đối tượng người cao tuổi.
- Kèm một lỗ thủng xa, kèm nguy cơ nhiễm trùng.
Điều trị
Điều trị nội khoa:
- Hội chứng nhiễm trùng: kháng sinh phổ rộng, sau đó tuỳ thuộc vào kháng sinh đồ.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
- Hồi sức: suy đa phủ tạng.
Điều trị ngoại khoa:
- Điều trị tổn thương gây ra cắt túi mật, khâu lỗ thủng ổ loét, cắt đại tràng, hậu môn nhân tạo.
- Lau rửa ổ bụng, lấy hết giả mạc.
- Đóng bụng+ /-, đặt dẫn lưu.
3 trường hợp đặc biệt
- Loét dạ dày tá tràng
- Điều trị nội khoa: hồi sức điều chỉnh sốc giảm thể tích, rối loạn nước điện giải, hút dịch dạ dày, kháng sinh phổ rộng, điều trị ổ loét bằng đường tĩnh mạch. Chỉ định: chẩn đoán sớm < 6 giờ, sau bữa ăn cuối > 6 giờ, không có dấu hiệu nhiễm trùng nếu thất bại, phẫu thuật.
- Ngoại khoa: cắt đoạn dạ dày hay khâu ổ loét.
- Thuốc điều trị loét + kháng sinh.
- Nguyên nhân đại tràng.
- Bệnh cảnh nhiễm trùng nặng không được nôi ngay ruột.
- Điều trị ngoại khoa: cắt đại tràng nôi hay không tùy tình trạng bệnh.
- Áp xe: dẫn lưu ổ áp xe, điều trị ổ áp xe, tùy trường hợp có thể phẫu thuật điều trị nguyên nhân luôn hay không.