1. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh thận mạn ( Bệnh thận mạn ) : khi có sự hiện diện của
- Tổn thương thận ít nhất 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, có thể đi kèm hoặc không với giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bởi một trong những tiêu chuẩn sau :
+Tổn thương mô bệnh học
+Các dấu ấn của tổn thương thận, bao gồm những bất thường trên xét nghiệm máu hoặc nước tiểu, hoặc trên hình ảnh học
- GFR < 60ml/ph/1,73m2 trong ít nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận
Tăng huyết áp (THA): khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥90mmHg ( JNC 7)
2. ĐÁNH GIÁ:
Đánh giá người bệnh: bệnh thận mạn hay tăng huyết áp.
Thận trọng khi đánh giá ban đầu tình trạng người bệnh và thường xuyên tái đánh giá người bệnh rất cần thiết để điều trị hiệu quả hạ áp và sử dụng các tác nhân hạ áp ở người bệnh có bệnh thận mạ Bởi vì bệnh thận mạn và tăng huyết áp thường xuất hiện chung và thường là không có triệu chứng.
Cơ chế THA ở bệnh thận mạn
- Tăng hoạt động hệ Renin angiotensin aldosterone
- Giảm khả năng bài xuất natri.
- Tăng hoạt động hệ giao cảm
- Suy yếu khả năng dãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và tổng hợp nitric oxide.
3. CHẨN ĐOÁN
Hướng dẫn tiêu chuẩn đánh giá người bệnh với các điều kiện:
a) Huyết áp nên được đo ở mỗi lần khám (A).
Đánh giá ban đầu người bệnh nên bao gồm các yếu tố sau :
- Tình trạng bệnh thận mạn
- Phân loại, mức mức lọc cầu thận (GFR) và mức độ tiểu đạm (A)
Bảng 1: Các chỉ số cận lâm sàng để chẩn đóan bệnh thận mạn
- Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận (A)
- Yếu tố nguy cơ khi bệnh thận mạn tiến triể
- Sự hiện diện của bệnh tim trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 2: Các chỉ số giúp xác định bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch Ở người bệnh có bệnh thận mạn.
Phân loại THA và phân tầng nguy cơ:
Bảng 3: Phân loại THA theo JNC VII
| Huyết áp
Phân loại |
Tâm thu (mmHg) | Tâm trương (mmHg) | |
| Bình thường | <120 | và <80 | |
| Tiền THA | 120 – 139 | hay 80 – 89 | |
|
THA |
Giai đoạn 1 | 140 – 159 | hay 90 – 99 |
| Giai đoạn 2 | ≥ 160 | hay ≥ 100 | |
Bảng 4: Phân loại HA theo ESC/ESH 2013
| Phân loại
Huyết áp |
Bình thường cao | THA độ 1 | THA độ 2 | THA độ 3 |
| Tâm thu (mmHg) | 130 – 139 | 140 – 159 | 160 – 179 | SBP ≥ 180 |
| Tâm trương (mmHg) | Hay 85 – 89 | hay 90 – 99 | Hay 100 – 109 | hay ≥110 |
Bảng 5: Phân tầng nguy cơ (NC) theo ESC/ESH 2013
| Loại HA
YTNC |
Bình thường cao |
THA độ 1 |
THA độ 2 |
THA độ 3 |
| Không YTNC | NC thấp | NC TB | NC cao | |
| 1-2 YTNC | NC thấp | NC TB | NC TB –
cao |
NC cao |
| ≥3 YTNC | NC thấp – TB | NC TB –
cao |
NC cao | NC cao |
| Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hay ĐTĐ | NC TB –
cao |
NC cao |
NC cao |
NC cao – rất cao |
| Bệnh tim mạch không triệu chứng, Bệnh thận mạn giai đoạn ≥4 hay Đái tháo đường có nhiều YTNC |
NC rất cao |
NC rất cao |
NC rất cao |
NC rất cao |
OD: tổn thương cơ quan đích; CVD: Bệnh tim mạch; CKD: bệnh thận mạn;
ĐTĐ: đái tháo đường; NC: nguy cơ; YTNC: yếu tố nguy cơ.
Bảng 6: Phân tầng nguy cơ dựa trên mức lọc cầu thận và mức độ albumin/niệu
| Mức độ hiện diện albumin/niệu
Mức lọc cầu thận (GFR) ml/ph/1.73m2 |
Bình thường – nhẹ | Trung bình | Nặng |
|
< 30mg/g |
30 – 300mg/g |
>300mg/g |
|
| ≥ 90 | NC thấp | NCTB | NC cao |
| 60 – 89 | NC thấp | NCTB | NC cao |
| 45 – 59 | NCTB | NC cao | NC rất cao |
| 30 – 44 | NC cao | NC rất cao | NC rất cao |
| 15 – 29 | NC rất cao | NC rất cao | NC rất cao |
| <15 | NC rất cao | NC rất cao | NC rất cao |
4. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong Bệnh thận mạn :
- Hạ huyết áp (A)
- Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không THA (B)
- Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không THA (A)
- Điều chỉnh thuốc hạ áp phải xem xét dựa trên mức độ protein niệu (C)
- Điều trị THA phải phối hợp với các điều trị khác của bệnh thận mạn theo chiến lược điều trị đa yếu tố (A)
- Nếu có mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, thì phải xem xét từng trường hợp dựa trên phân tầng nguy cơ ( C).
- Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn :
Bảng 7: Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn theo các khuyến cáo
| Khuyến cáo Mục tiêu |
JNC 7 |
ADA 2003 |
NKF – KDOQI |
|
HA |
<130/80 mmHg |
<130/80 mmHg |
< 130/80 mmHg, xem xét hạ thêm HA tâm thu hơn ở người có tỷ lệ protein/ creatinin niệu ≥ 500- 1000mg/g |
| Protein niệu | tỷ lệ protein/ creatinin niệu < 500- 1000mg/g | ||
|
Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch |
Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất | Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất | Thích hợp cho giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nhóm nguy cơ cao nhất |
Đánh giá ban đầu trước khi điều trị THA:
- Chỉ số HA
- Bệnh thận mạn : nguyên nhân , mức lọc cầu thận, protein niệu, biến chứng và nguy cơ tiến triển Bệnh thận mạn
- Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
- Các tình trạng bệnh lý đi kèm
- Các khó khăn trong điều trị
- Các biến chứng của việc sử dụng thuốc
- Kế hoạch điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh thận mạn
Điều trị cụ thể:
* Chế độ ăn và thay đổi lối sống là một yếu tố quan trọng trong chiến lược điều trị hạ áp và giảm YTNC tim mạch
-Hạn chế muối < 2,4g/ ngày = “ không nêm, không chấm “ (A)
-Chế độ ăn kiêng thay đổi theo giai đoạn Bệnh thận mạn (B)
-Điều chỉnh lối sống, giảm YTNC tim mạch ( B )
-Giới thiệu đến chuyên viên dinh dưỡng trong trường hợp cần thiết (C)
Một số bệnh lý ống thận mô kẽ, khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào (bệnh thận mất muối) không nên ăn nhạt.
Các thành phần dinh dưỡng và chất khoáng trong chế độ ăn DASH theo JNC 7 và điều chỉnh theo giai đoạn Bệnh thận mạn :
Bảng 8: Các biện pháp thay đổi lối sống và ảnh hưởng đến HA
| Biện pháp thay đổi lối sống |
Lời khuyên |
Khả năng giảm HA (mmHg) |
| Giảm cân | Duy trì BMI =18.5-24.9 | 5-10 |
| Thay đổi thành phần thức ăn | Chế độ ăn giàu trái cây, rau, ít chất béo | 8-14 |
| Chế độ ăn giảm muối | Lượng muối <6g/ngày | 2-8 |
| Hoạt động thể lực | Đi bộ tối thiểu 30ph/ngày | 4-9 |
| Tiết chế rượu | -Rượu trắng< 30ml; Rượu whiskey<90ml
-Rượu vang <300ml; Bia <720ml |
2-4 |
* Chế độ dùng thuốc
Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp:
- Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên.
- Thường phối hợp lợi tiểu trong chế độ điều trị.
- Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân Bệnh thận mạn, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốC
- Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp
Bảng 9: Thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm YTNC tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ HA)
| Thuốc
Bệnh tim mạch |
Lợi tiểu thiazide hay lợi tiểu quai | ACE
hay ARB |
BB | CCB | Đối kháng aldosterone |
| Suy tim có RLCN tâm thu | X | x | x | x | |
| Tiền sử NMCT có | x | x | x |
| RLCN tâm thu | |||||
| Tiền sử NMCT | x | ||||
| ĐTN ổn định | x | x | |||
| Nguy cơ cao bệnh ĐMV | X | x | x | x | |
| Phòng ngừa đột quỵ tái phát | X | x | x | x | |
| Nhịp nhanh trên thất | x | x |
+ Thuốc ACEI hoặc ARB:
- Người bệnh bệnh thận do Đái tháo đường nên được điều trị bằng ACEI hoặc ARB dù có THA hay không.
- ACEI và ARB hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận có vi đạm niệu do Đái tháo đường type 1 hoặc type 2
- ACEI và ARB nên được sử dụng liều trung bình đến cao (A)
- ACEI và ARB có thể phối hợp để làm giảm HA và đạm niệu (C )
- Người bệnh nên được theo dõi tụt HA, giảm GFR và tăng Kali máu (A)
- ACEI và ARB phải “ngưng “ nếu : GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng ( B) hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l
- Một số điều cần lưu ý khi sử dụng ACEI hoặc ARB
| Không sử dụng | Thận trọng | |
|
ACEI |
Có thai (A)
Tiền sử phù mạch (A) Ho do ACEI (A) Dị ứng với ACEI hoặc ARB |
Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (A)
Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A) |
|
ARB |
Dị ứng với ARB (A) Có thai ( C)
Ho do ARB ( C) |
Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A)
Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (C) Phù mạch do ACEI ( C) |
+ Thuốc lợi tiểu ở người bệnh Bệnh thận mạn :
- Hầu hết người bệnh Bệnh thận mạn nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu ( A)
- Thiazides 1 lần / ngày nên sử dụng ở NGƯỜI BỆNH có GFR ≥ 30 ml/ph (BTM giai đoạn 1 – 3 ) (A)
- Lợi tiểu quai nên dành cho NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph ( Bệnh thận mạn giai đoạn 4 – 5 ) (A)
- Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho NGƯỜI BỆNH quá tải và phù (A)
- Lợi tiểu giữ Kali nên được sử dụng thận trọng ở NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph (A), dùng đồng thời ACEI hoặc ARB , ở NGƯỜI BỆNH có nguy cơ tăng Kali máu
- Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt HA hoặc giảm GFR (A)
- Theo dõi tình trạng tăng Kali máu (B)
- Phối hợp thuốc lợi tiểu cới các thuốc hạ áp khác nên được cân nhắc để tăng tuân thủ điều trị của người bệnh
+ Thuốc chẹn kênh Canxi ở người bệnh Bệnh thận mạn :
- Nhóm DHP (Amlodipine, Nifedipine ) và non DHP (Verapamil, Diltiazem) hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch
- Nhóm Non DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu
- Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận
+ Thuốc chẹn Beta ở người bệnh Bệnh thận mạn :
- Thế hệ 1: Atenolol, Metoprolol …làm hạ áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch
Tuy nhiên thuốc gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin
- NGƯỜI BỆNH suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch
- Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp
+ Các thuốc hạ áp khác :
- Ức chế thụ thể alpha trung ương gồm Clonidine, methyl dopa, và ức chế chọn lọc thụ thể Alpha1 ( Doxazosin ) có tác dụng hạ áp nhanh, mạnh và có tác dụng có lợi trên chuyển hóa lipid và cải thiện độ nhạy insulin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ
- Thuốc dãn mạch trực tiếp như hydralazine có thể hạ áp mạnh nhưng gây phù chi dưới và nhịp
4. TIẾN TRIỂN – THEO DÕI:
Bảng 10: Các khuyến cáo chuyển bệnh đến chuyên khoa để có lời khuyên hoặc cùng điều trị bệnh nhân bệnh thận mãn.
| Chỉ định | Chuyên khoa |
| Đánh giá và điều trị bệnh thận mãn theo tiêu chuẩn K/DOQI | Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) Các chuyên khoa thích hợp ( C ) |
| GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 | Chuyên khoa bệnh học thận ( B ) |
| Tỉ số total protein/creatinin > 500- 1000 mg/g mẫu nước tiểu | Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) |
| Gia tăng các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận | Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) |
| GFR giảm trên 30% trong vòng 4 tháng mà không có lý do | Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) |
| Tăng Kali huyết thanh > 5,5 mEq/l mà không do điều trị | Chuyên khoa bệnh học thận ( C ) |
| Cao huyết áp kháng trị | Chuyên khoa bệnh học thận hay huyết áp ( C ) |
| Tác dụng phụ của thuốc khó kiểm soát | Chuyên khoa bệnh học thận hay huyết áp ( C ) |
| Xuất hiện cấp tính bệnh tim mạch | Chuyên khoa tim mạch |
| Bệnh lý tim mạch có biến chứng nặng hay phức tạp | Chuyên khoa tim mạch |
| Tuổi < 16 tuổi | Chuyên khoa thận học nhi |
