Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh thận tiết niệu

• X quang bộ máy tiết niệu
• Xét nghiệm chức năng thận

Chụp siêu âm

• Chụp siêu âm thận: được chỉ định để chẩn đoán u thận và mức độ lan toả, chẩn đoán phân biệt giữa u nang và u rắn, sỏi có trong đài thận và bể thận. Siêu âm rất có ích trong chẩn đoán thận ứ nước, ngay cả khi ứ rất ít, chẩn đoán thận đa nang, áp xe quanh thận. Siêu âm cũng cho phép hướng dẫn chọc dò để lấy sinh thiết thận. Thận của bào thai có thể thấy được từ tuần thứ 20 và siêu âm rất hữu ích trong việc phát hiện các bất thường ở bộ máy tiết niệu của trẻ sơ sinh.
• Chụp siêu âm bàng quang: cho phép thấy được polyp, sỏi, túi thừa, biết được thể tích bàng quang và thể tích nước tiểu tồn dư sau khi tiểu tiện và kiểm tra mức độ rỗng của bàng quang sau khi tiểu tiện. Để chẩn đoán các khối u bàng quang thì chụp cắt lớp ưu việt hơn.
• Chụp siêu âm tuyến tiền liệt: cho phép đánh giá thể tích, tuyến và túi tinh có cấu trúc đồng nhất hay không đồng nhất.

Chẩn đoán thận bằng chất đồng vị phóng xạ (nhấp nháy đồ thận): các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới đã đẩy xét nghiệm này xuống hàng thứ nhì.

• Thông tin về hình thái: nhấp nháy đồ thận cho hình ảnh của nhu mô chức năng của thận và cho phép phát hiện phì đại, teo, khối u thận (hình khuyết).
• Thông tin về chức năng: thận đồ phóng xạ được ghi sau khi tiêm hippuran đánh dấu và cho phép đánh giá chức năng của từng thận. Có thể thu được nhiều thông tin có ý nghĩa trong trường hợp bị hẹp động mạch thận một bên: đồ thị ghi hoạt tính phóng xạ của 2 thận không đối xứng.

Chọc dò-sinh thiết thận: chọc dò bằng kim đặc biệt qua da dưới sự kiểm tra của siêu âm để lấy một mẩu nhỏ vỏ thận có chứa 20-30 cầu thận để xét nghiệm (bằng kính hiển vi kinh điển, kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang).

CHỈ ĐỊNH chọc dò-sinh thiết không thể thiếu được để chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh thận lan toả, đặc biệt là hội chứng thận hư, viêm cầu thận và viêm thận kẽ. Ngoài ra còn được chỉ định trong protein niệu hay đái ra máu dai dẳng mà các phương pháp thông thường không phát hiện được nguyên nhân. Nó còn cho phép theo dõi tiến triển của quả thận được ghép.

BIẾN CHỨNG: biến chứng hay gặp nhất của chọc dò-sinh thiết thận là đái ra máu vi thể hay đại thể, thường là lành tính và không kéo dài quá 1 ngày. Hiếm khi bị thủng đường niệu hay bị máu tụ quanh thận.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: trong hội chứng chảy máu, chỉ có một thận. Chống chỉ định tương đối huyết áp cao, nhiễm khuẩn thận, thận ứ nước.

Chụp hình bằng cộng hưởng từ hạt nhân: cũng giống như chụp cắt lớp, kỹ thuật này cho phép phân biệt các nang và khối u rắn ở thận, nhưng còn cho phép phân biệt xuất huyết với nhiễm khuẩn và cho phép nhìn thấy các cấu trúc mạch máu quanh thận.

Soi bàng quang và do áp suất bàng quang: soi niệu đạo và bàng quang rất cần thiết cho chẩn đoán các bệnh viêm, sỏi và khối tân tạo ở các đường niệu thấp. Xét nghiệm này có nguy cơ đáng kể gây nhiễm khuẩn.

SOI BÀNG QUANG được chỉ định trong các trường hợp đái ra máu vi thể hay đại thể mà các phương pháp thông thường không phát hiện được căn nguyên. Nó cho phép quan sát niêm mạc bàng quang và tìm sỏi, polyp, khối u. Phương pháp này còn được sử dụng vào mục đích điều trị; ví dụ, trong việc cắt bỏ khối u bàng quang qua nội soi và tán sỏi.

ĐO ÁP SUẤT BÀNG QUANG cho phép đo áp suất trong bàng quang khi co bàng quang tuỳ ý hay không tuỳ ý. Phương pháp này có ích để chẩn đoán rối loạn co bóp bàng quang (bàng quang bị rối loạn thần kinh, bàng quang nhỏ, giảm trương lực cơ bàng quang). Dung tích trung bình của bàng quang là 300 ml, áp suất lúc đầy là khoảng 10 cm nước và áp suất lúc bàng quang co là 70-100 cm nước.

Bảng 5.4. Ngưỡng phát hiện của các băng giấy thử nước tiểu để phát hiện sơ bộ Đường niệu 1g/l (5,5 mmol/l) Protein niệu 0,15 g/l Ceton niệu 0,05 g/l Bạch cẩu niệu 10/pl Hổng cầu niệu 10/nl Bilirubin niệu 2 mg/l

Bảng 5.5. Xét nghiệm đại thể nước tiểu THỂ TÍCH Trung bình: 1200 ml trong 24 giờ. Giới hạn: 600 – 2500 ml. Nước tiểu ban đêm (lấy từ 8 giờ tối đến 8 giờ sáng): ít hơn 2-4 lần lượng nước tiểu ban ngày. Nếu bằng nhau thì cần nghĩ đến suy thận hay suy tim. MÀU SẮC Nước tiểu bình thường có màu vàng, trong suốt. Màu là do một lượng nhỏ urobilinogen, uroporphyrin và coproporphyrin tạo nên. –  Vàng nhạt –  Vàng sẫm –  Đỏ gạch, nâu –  Nâu sẫm –  Vàng hổng –     Nước tiểu có màu đỏ khi ra ánh sáng. –     Nước tiểu có màu đen. –     Nước tiểu có màu của thuốc và thức ăn Nước tiểu ít bị cô đặc. Nước tiểu cô đặc. Kết tủa urat trong môi trường acid. Đái ra máu (xem bệnh này) : viêm, ung thư hoặc thiếu máu thận hay ở đường tiết niệu, hội chứng xuất huyết. Đái ra hemoglobin: thiếu máu tan huyết. Đái ra myoglobin: hoại tử cơ rộng. Thuốc: rifampicin, anthracyclin (daunorubicin), phenindion Nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn Serratia, resorcinol. Sắc tố mật. Khuấy nước tiểu tạo thành các bọt có màu vàng nâu: mắc bệnh gan, vàng da. Có tyrosin niệu, methemoglobin niệu. Có urobilin: mắc bệnh gan, vàng da. Có porphyrin: rối loạn chuyển hoá porphyrin, ngộ độc chì, xơ gan. Có alcapton (acid homogentisic) hay melanin (u hắc tố). Đỏ: phenolphtaleln (thuốc tẩy), aminopyrin và dẫn xuất, củ cải đỏ. Lục-lam: xanh methylen. Vàng tươi: vitamin B.

Mùi –   Hắc –  Mùi aceton	Mùi của nước tiểu bị nhiễm trực khuẩn coli. Nhiễm acid trong bệnh tiểu đường.
– Ammoniac	Nước tiểu bị lên men ngoài cơ thể.
NƯỚC TIỂU ĐỤC – Urat	Căn urat lắng xuống đáy cốc, có màu trắng hay da cam. Căn tan khi bị đun nóng hay nước tiểu bị kiềm hoá. Không có ý nghĩa bệnh lý.
–       Phosphat vô định hình –  Mủ và vi khuẩn	Tủa chỉ có trong nước tiểu trung tính hay kiềm và tan khi nước tiểu bị acid hoá. Không có ý nghĩa bệnh lý. Tủa không tan khi đun nóng hay làm thay đổi pH nước tiểu. Gặp trong nhiễm khuẩn đường niệu, viêm thận kẽ và thải mảnh ghép. Bảng 5.6. Xét nghiệm vi thể cặn nước tiểu
HỔNG CẦU	Có hình đĩa màu vàng, co rúm trong nước tiểu đặc, phổng lên trong nước tiểu loãng. Đái ra máu: lượng hồng cầu trong nước tiểu cao bất thường (>2 hồng cầu /mm3 nước tiểu) do nhiều nguyên nhân khác nhau (→ xem đái ra máu).
BẠCH CẦU	Bình thường: <10 bạch cầu/mm3 nước tiểu. Nếu nhiều hơn, chứng tỏ có nhiễm khuẩn ở thận hay đường niệu (có mủ trong nước tiểu).
CẶN ADDIS	Đánh giá bán định lượng bạch cầu và hồng cầu trong nước tiểu. Bình thường, lượng hồng cầu/phút trong nước tiểu không quá 2000, lượng bạch cầu/phút trong nước tiểu không quá 4000.
TẾ BÀO BIỂU MÔ –  Âm đạo –  Bàng quang –  Ống thận	Tế bào có kích thước rất lớn, đa giác. Tế bào lớn, thường gấp khúc. Tế bào nhỏ, có xu hướng thoái hoá mỡ, thể lưỡng chiết quang dưới ánh sáng phân cực (hội chứng thận hư).
TINH THỂ – Tinh thể không có hình dáng nhất định	Cho biết liệu có sỏi, có dị tật di truyền hay chuyển hoá không. Urat và phosphat.

– Tinh thể vàng nhạt	Acid uric: hình hoa hồng, đã mài, hình thùng. Urat ammonl: có hình cầu gai. Leucin: có các vòng đồng tâm (bệnh gan nặng).
– Tinh thể không màu	Oxalat calci: hình tám cạnh, hình đồng hồ cát, hình phong bì. Phosphat hai calci: hình hoa hồng. Phosphat ammoni-magnesi: hình nắp quan tài, hình kéo, hình lá dương xỉ. Urat calci: hình kim mảnh. Cystln: hình lục giác, chiết quang. Tyrosln: hình kim mảnh, tạo thành mào lông chim (bệnh gan nặng).
TRỤ	Là các thành phần trong lòng ống thận, bị kết tụ bởi một mucoprotein.
– Trụ trong	Tạo thành bóng đổng nhất và có các đầu tròn. ít có giá trị về triệu chứng: có thể gặp ở người không bị bệnh thận, nhưng thường thấy khi thận viêm.
– Trụ hạt	Trụ trong có chứa các hạt có kích thước khác nhau. Gặp trong tất cả các bệnh thận.
– Trụ hồng cầu	Màu đỏ gạch, chứa nhiều hồng cầu: chứng tỏ bị tổn thương cầu thận (viêm cầu thận) hay ống thận.
– Trụ bạch cầu	Chứa các bạch cầu thường bị ngưng kết với các tế bào biểu mô; chứng tỏ thận bị nhiễm khuẩn, nhất là viêm bể thận.
– Trụ mỡ	Trụ hơi trong suốt, chứa các hạt mỡ nhỏ, chứng tỏ có hội chứng thận hư.
– Trụ sáp	Trụ hơi đặc, có kích thước rất lớn, chứng tỏ bị bệnh thận năng.
TẾ BÀO	Có thể thấy các tế bào ung thư trong nước tiểu của người bị ung thư tiết niệu nhưng khó phân biệt với các tế bào bị biến đổi do quá trình viêm.
VI KHUẨN VÀ KÝ SINH TRÙNG	Có thể nhìn thấy vi khuẩn trong căn không cần nhuộm. Nếu thấy thì cần chỉ định nuôi cấy nước tiểu. Có thể nhuộm cặn theo kỹ thuật Gram hay kỹ thuật Ziehl để phát hiện vi khuẩn lao (chi tiết: xem nhiễm khuẩn niệu). Thấy Trichomonas vaginalis ở phụ nữ bị viêm nhiễm ở âm đạo.

TRỌNG LƯỢNG RIÊNG	Giá trị bình thường: 1.003- 1.030. Nước tiểu ban đêm: trọng lượng riêng >1.018. Nếu không, cần nghi ngờ bị suy thận. Nước tiểu thường xuyên có tỷ trọng thấp (khoảng 1,010): có suy thận. Trọng lượng riêng rất cao chứng tỏ có glucose hay protein trong nước tiểu. 0,4 g/l protein hoặc 0,27 g/l glucose làm trọng lượng riêng tăng lên 0,001.
Độ THẨM THẤU	Giá trị bình thường: 500-1500 mOsm/kg. Có tương quan yếu giữa trọng lượng riêng với độ thẩm thấu (-> xem từ này).
pH NƯỚC TIỂU – nước tiểu kiềm	Giá trị bình thường: 5,4 – 7,2. Chế độ ăn nhiều rau, nhiều chất kiềm, nhiễm khuẩn Proteus, ống thận nhiễm acid.
– nước tiểu acid	Chế độ ăn nhiều thịt, nhiều acid, nhiễm trực khuẩn coli.
PROTEIN NIỆU	Nên biểu thị theo đơn vị thời gian hơn là theo thể tích; tức là mg/phút hay g/24 giờ. Protein niệu bình thường không quả 100-120 mg/ngày (với các kỹ thuật thông dụng thì kết quả là = 0 hay chỉ có vết). Căn nguyên -* xem protein niệu.
SẮC TỐ TRONG MÁU	–   Các mẩu hemoglobin có trong nước tiểu của người đái ra máu cũng có ý nghĩa lâm sàng như hồng cầu . –  Hemoglobin tự do: chứng tỏ có tan huyết trong lòng mạch. –   Myoglobin: có trong nước tiểu khi mô cơ bị phá huỷ nhiều (-* xem thoái hoá cấp u cơ vân). Cần có kỹ thuật đăc biệt để phân biệt hemoglobin với myoglobin trong nước tiểu.
THỂ CETON	Aceton, acid aceto-acetic và bêta hydroxybutyric là sản phẩm thoái hoá của lipid. Bình thường không có các chất này trong nước tiểu. Chúng có trong nước tiểu khi bị đói lâu ngày, chế độ ăn rất nhiều lipid, sốt, ưu năng tuyến giáp, nhiễm acid-ceton ở người bị tiểu đường, ngộ độc salicylat, hội chứng Fanconi.
GLUCOSE	Có glucose trong nước tiểu chứng tỏ đường huyết cao hay ngưỡng thận bị thấp xuống, giữa 1,6-2 g/l (7,2-12 mmol/l)
BILIRUBIN	Dấu hiệu tăng bilirubin trực tiếp (bilirubin kết hợp) trong máu: bệnh gan, tắc đường mật.
UROBILINOGEN	Dần suất của bilirubin, được tạo thành ở ruột do vi khuẩn lên men. Bình thường chỉ có ít trong nước tiểu. – Tăng: tan huyết, khối máu tụ lớn, nhồi máu phổi, tế bào gan bị tổn thuơng. –  Không có: tắc mật hoàn toàn.

CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI	Định lượng Na và K trong nước tiểu 24 giờ ít có giá trị (dao động do chế độ ăn, do dùng thuốc lợi niệu).
– Suy thận cấp	Dưới 10 mEq Na trong nước tiểu 24 giờ: nghi có suy trước thận.
	Trên 30 mEq Na trong nước tiểu 24 giờ: nghi có suy thận (hoại tử ống thận) hay sau thận.
– Kali huyết thấp	Dưới 10 mEq K trong nước tiểu 24 giờ: mất K ngoài thận.
	Trên 10 mEq K trong nước tiểu 24 giờ: mất K do thận (thường do ống thận)

Bảng 5.8. Xét nghiệm máu và sinh hoá máu trong các bệnh thận TỐC Độ MÁU LẮNG Tăng cao: ung thư thận. HUYẾT ĐỒ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường; tủy đồ bình thường. Tiểu cầu bình thường, đôi khi giảm. URÊ VÀ NITƠ CỦA URÊ Urê= 2,08 X nitơ huyết. 60 mg urê = 28 mg nitơ urê = 1 mmol. Giá trị bình thường: 2,5 – 7,5 mmol. –  Urê: 15-45 mg/100 ml hay 0,15-0,45 g/l. –  Nitơ urê: 7,2-21,6 mg/100 ml hay 0,072-0,226 g/l. Nồng độ urê không phản ánh đúng mức độ suy thận vì chịu ảnh hưởng của lượng protein ăn vào. CREATININ Giá trị bình thường: –  Nam giới: 70-130 pmol/l (0,79-1,46 mg/100 ml; 7,9-14,6 mg/l) –  Nữ giới: 50-120 pmol/l (56-135 mg/100 ml; 5,6-13,5 mg/l) Creatinin huyết tương là một chỉ số tốt về mức lọc cầu thận nhưng nó chỉ bắt đầu tăng lên khi 50% số cầu thận bị hỏng. Nồng độ Creatinin 850-880 pmol/l (tức khoảng 10 mg/100 ml hay 100 mg/l) cho thấy mức lọc cầu thận là dưới 10%. ACID URIC Tăng trong suy thận. Các giá trị bình thường : xem bảng hằng số sinh học. NATRI Giảm Na huyết: trong một số bệnh thận, đặc biệt là viêm bể thận, bị mất nhiều Na. Trong suy thận mạn tính, giảm Na huyết thường do nguyên nhân ngoài thận (nôn, tiêu chảy). Tăng Na huyết: hiếm gặp trong suy thận (bệnh nhân bị mất nước, sốt).

CLO	Đi theo ion Na ; trừ trường hợp nhiễm acid, tăng clo huyết do ống thận.
KALI	Tăng K huyết: thường gặp trong suy thận có thiểu hoặc vô niệu, nhất là nếu ăn chế độ giầu K. Giảm K huyết: chủ yếu gặp trong bệnh ống thận.
CALCI VÀ PHOSPHO	Trong suy thận, Calci giảm và phosphat tăng. Nếu suy thận có kèm theo cường năng tuyến cận giáp thì calci tăng lên và về mức bình thường.
pH MÁU	Nhiễm acid chuyển hoá thường thấy trong suy thận, ứ các anion không đo được (acid hữu cơ và acid amin, Sulfat, phosphat, indol, phenol) làm tăng lỗ hổng anion. Lỗ hổng này là hiệu của Na (140 mEq4) và tổng của Clo (103 mEq/l) và bicarbonat (25 mEq/l). Lỗ hổng anion bình thường là: 140- (103+25) = 12 mEq/l.
MAGNESI	Tăng khi quá trình lọc ở cầu thận bị giảm nhiều.
PROTEIN	Giảm trong suy thận mạn tính.
PHOSPHATASE KIỀM	Tăng trong trường hợp có cường năng tuyến cận giáp do suy thận mạn tính.