Viêm não Virut

Viêm não virut (VNVR) (Viral encephalitis)  là một quá trình bệnh lý viêm xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại virut có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu là hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau.

• Các căn nguyên gây Viêm não virut (theo Tyler L.,1998):

Các căn nguyên virut thường gặp:

Các virut

• Các virut đường ruột (Entero virutes).

• Virut herpes simplex (HSV: Herpes simplex virut).
• Virut quai bị.

• CMV (cytomegalo virut).
• EBV (epstein Barr virut).
• HIV (human immuno-deficiency virut)
• Virut sởi.
• Virut thuỷ đậu (VZV: varicella zoster virut)

• Virut
• Virut cúm, á cúm.
• Virut dại.
• Virut Rubella.

Các căn nguyên virut ít gặp:

• Các căn nguyên virut hiếm gặp:

• CTFV (colorado tick fever virut: virut thuộc họ Reoviridae).
• LCMV (lymphocytic chorio-meningitis virut: virut họ Arenaviridae).
  • Sắp xếp các căn nguyên gây Viêm não virut theo mùa:
• Mùa hè đến đầu mùa thu: virut Arbo, virut đường ruột.
• Mùa thu – đông: LCMV.
• Mùa đông – xuân: virut quai bị.
• Không theo mùa: HIV, HSV.

Những đặc điểm chung về lâm sàng, cận lâm sàng của Viêm não virut:

• Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc:

Thường có nhiều biểu hiện khác nhau, tuỳ theo căn nguyên. Tuy nhiên đa số có sốt. Một số trường hợp có bạch cầu máu ngoại vi tăng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng (hay gặp trong Viêm não virut do virut Arbo).

• Những rối loạn về tâm – thần kinh:

Thường rất đa dạng với những rối loạn chính sau:

• Thay đổi về ý thức: tuỳ theo mức độ bệnh, có thể gặp lơ mơ, ngủ lịm, bán hôn mê và hôn mê.
• Rối loạn tâm thần: mê sảng, mất định hướng, ảo giác, loạn thần, rối loạn cử chỉ và nhân cách…
• Có cơn co giật kiểu động kinh: thường gặp ở 50% số bệnh nhân nặng, có thể co giật cục bộ hoặc toàn thân.

• Tổn thương thần kinh khu trú: mất vận động ngôn ngữ, thất điều, bại hoặc liệt nhẹ, tăng phản xạ gân xương, xuất hiện phản xạ bệnh lý bó tháp (+), rung giật cơ, liệt các dây thần kinh vận nhãn, dây VII…
• Các triệu chứng do tổn thương trục dưới đồi – tuyến yên (rối loạn thần kinh thực vật) như: rối loạn điều hoà thân nhiệt, tăng tiết mồ hôi, đái tháo nhạt…

Xét nghiệm dịch não tuỷ:

Tế bào trong dịch não tuỷ:

• Hầu hết (85% trường hợp) có tăng nhẹ tế bào (trên 5 đến vài chục tế bào/mm3), chủ yếu là tế bào Tuy nhiên, ở lần chọc ống sống thắt lưng đầu tiên (giai đoạn sớm) hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch… không thấy tăng tế bào trong dịch não tuỷ. Khoảng 10% số bệnh nhân có số lượng tế bào lympho trong dịch não tuỷ lớn hơn 500/mm3, số ít có thể > 1000/mm3 (hay gặp trong viêm não ngựa miền Đông, viêm não California, viêm não do virut quai bị và do LCMV…)
• Một số VRVN không tăng tế bào lympho, thường gặp do EBV, CMV và Một số viêm não có tăng bạch cầu trung tính trong DNT (hay gặp trong viêm não ngựa miền Đông, viêm não do VR ECHO 9, một số VR đường ruột khác). Tuy nhiên, những trường hợp xét nghiệm dịch não tuỷ có bạch cầu trung tính tăng chậm (sau > 48 giờ), cần phân biệt với các căn nguyên do vi khuẩn, hoặc các căn nguyên khác.
• Một số trường hợp (khoảng 20% trường hợp Viêm não virut do HSV, CTFV và viêm não California) trong DNT có thể có hồng cầu > 500 tế bào/mm3.

Xét nghiệm sinh hoá trong dịch não tuỷ:

• Protein: thường tăng nhẹ.
• Glucose: thường là bình thường, đôi khi tăng nhẹ.

• Di chứng do Viêm não virut:

Nếu bệnh nhân Viêm não virut không tử vong có thể để lại nhiều loại di chứng khác nhau, trong đó chủ yếu là các di chứng về tâm thần kinh.

• 80% viêm não ngựa miền Đông có di chứng nặng về thần kinh
• VNVR ít gây di chứng: EBV, California
• Tỷ lệ và mức độ di chứng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng ý thức của bệnh nhân khi vào viện. Bệnh nhân hôn mê sâu, Glasgow ≤ 6 điểm thì dễ tử vong hoặc để lại những di chứng nặng. Bệnh nhân ≤ 30 tuổi và ít rối loạn ý thức thường khỏi hoặc chỉ có di chứng nhẹ…

Những xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên:

• Xét nghiệm tìm căn nguyên trong dịch não tuỷ:
• Phân lập virut trong dịch não tuỷ thường không kết quả.
• Kỹ thuật PCR (khuếch đại axit nhân virut) trong dịch não tuỷ: hiện nay đang được sử dụng rộng rãi và được xem như một kỹ thuật cơ bản trong chẩn đoán Viêm não virut ở các nước tiên tiến, đặc biệt Viêm não virut do CMV, EBV, virut thuỷ đậu và virut đường ruột.
• Tìm kháng nguyên trong dịch não tuỷ: những trường hợp nghi ngờ Viêm não virut do HSV có thể tìm kháng nguyên glycoprotein của HSV trong dịch não tuỷ. Nhưng xét nghiệm này cần phải làm sớm trong tuần đầu của bệnh.
• Phát hiện kháng thể đặc hiệu chống virut trong dịch não tuỷ và trong huyết Các xét nghiệm này cần được làm hai lần, cách nhau 2 tuần để xác định biến động của kháng thể. Khi phát hiện thấy kháng thể đặc hiệu chống virut typ IgM trong dịch não tuỷ và trong huyết thanh cũng có giá trị chẩn đoán. Chỉ số kháng thể đặc hiệu chống virut trong dịch não tuỷ so với trong huyết thanh khi ≥ 1,5 lần cũng có giá trị chẩn đoán.
• Kỹ thuật điện não đồ (EEG), chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI):

Các kỹ thuật này chỉ có giá trị định hướng các tổn thương ở não là lan toả hay cục bộ. Vì vậy, chỉ có thể giúp cho hướng chẩn đoán nghi ngờ là Viêm não virut, chứ không có giá trị chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có thể rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của não (như u, áp xe, xuất huyết não…).

ở bệnh nhân Viêm não virut, các kỹ thuật EEG, CT, MRI có thể thấy các hình ảnh sau:

• EEG: giai đoạn cấp có thể có những sóng gai nhọn xuất hiện có chu kỳ trên nền sóng gai chậm, biên độ thấp. Các sóng này thường gặp ở thuỳ thái dương. Giai đoạn bán cấp thấy xuất hiện sóng delta và theta.
• CT: có thể thấy những vùng giảm tỷ trọng không đồng đều, danh giới không rõ, hấp thu chậm, kích thước lớn lan toả, các khe cuốn não lớn… Các tổn thương thường ở rải rác hai bán cầu, nhưng gặp nhiều ở thuỳ thái dương.
• MRI: có thể thấy dấu hiệu tăng đậm ở các thuỳ trán, thái dương…
• Sinh thiết não:

Trước khi có kỹ thuật PCR thì sinh thiết não được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định Viêm não virut, nhất là Viêm não virut do HSV. Hiện nay kỹ thuật này ít được áp dụng. Tổ chức não sau khi sinh thiết được kiểm tra mô bệnh học và siêu cấu trúc. Kết quả chính xác trên 95%. Nhưng kỹ thuật này gây nhiều tai biến: 0,5 – 2% (chảy máu, phù nề tại chỗ, động kinh cục bộ, nhiễm khuẩn…) và có thể gây tử vong do kỹ thuật (0,2%).

Điều trị Viêm não virut:

• Điều trị đặc hiệu Bằng các thuốc chống Tuy nhiên, hiện nay cũng chưa thật sự có thuốc có tác dụng tốt với các loại virut và cũng đã có hiện tượng virut kháng với các thuốc chống virut. Một số thuốc đã được áp dụng là:

• Acyclovir:

• Chỉ định tuyệt đối trong Viêm não virut do HSV, ngoài ra: Viêm não virut nặng do EBV và Acyclovir có tác dụng ức chế DNA polymerase của virut.
• Liều dùng: 10mg/kg x 3 lần/ngày x 14 ngày, pha trong dịch truyền tĩnh mạch chậm. Acyclovir có độ pH kiềm nên khi truyền phải theo dõi chặt chẽ, không để thuốc thoát ra ngoài (do vỡ tĩnh mạch hoặc kim truyền chệch ra ngoà..). Khi thuốc chệch ra ngoài sẽ gây viêm tại chỗ. Không được tiêm dưới da hoặc bắp thịt.
• Tác dụng phụ của acyclovir: khi tiêm bắp hoặc dưới da gây viêm tại chỗ (9%), gây tăng ure và creatinin máu (5%), giảm tiểu cầu (6%), rối loạn tiêu hoá (7%: buồn nôn, nôn, ỉa lỏng), nhiễm độc thần kinh (1%: ngủ lịm, mất cảm giác đau, rối loạn định hướng, lú lẫn, kích thích vật vã, ảo giác, run cơ và co giật).
• Hiện nay, đã có biểu hiện virut kháng acyclovir do virut thay đổi men thymidin-kinase và DNA polymerase, nhất là ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Ganciclovir và foscarnet:

• Là những thuốc được chỉ định điều trị Viêm não virut do Ganciclovir và foscarnet có tác dụng ức chế cạnh tranh với DNA polymerase của virut.
• Liều dùng của ganciclovir: 5mg/kg cân nặng x 2 lần/ngày, pha trong dịch truyền tĩnh mạch chậm (liều tấn công). Sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngà Khi có suy thận phải giảm liều, khi có giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu thì phải ngừng thuốc.
• Liều foscarnet: 60 mg/kg nặng x 3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch chậm x 14-21 ngày. Sau đó giảm xuống liều duy trì: 60 – 120mg/kg cân nặng/ngày. Foscarnet có thể gây tổn thương thận, gây giảm canxi, magie, kali và có thể rối loạn nhịp tim, co giật.

Điều trị triệu chứng:

• Bệnh nhân phải được điều trị, theo dõi ở các buồng cấp cứu hồi sức. Đặc biệt chú ý theo dõi, sử trí cấp cứu về hô hấp và tuần hoàn
• Chống phù não tích cực bằng các biện pháp.
• Hạ nhiệt độ khi sốt
• An thần, chống co giật.
• Bất động bệnh nhân tại giường, theo dõi, săn sóc đề phòng viêm phổi, loét, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn chỗ đặt ..

Xem tiếp các bài viết trong mục:

1. Viêm não Nhật Bản (Japanese encephalitis)
2. Viêm não virus California (La Crosse)
3. Viêm não do virut Arbo