Phối hợp là khả năng huy động nhiều cơ hoặc nhiều nhóm cơ để hoàn thành một động tác. Thăng bằng hay giữ thăng bằng là sự điều hoà các động tác hoặc tư thế của toàn thân nhằm duy trì một tư thế thích hợp trong không gian.
PHỐI HỢP VẬN ĐỘNG: sự điều hoà động tác và tư thế của từng phần của chi bao gồm nhiều cơ chế phức tạp, nhất là việc làm co các cơ hiệp đồng, giãn các cơ đối lập, tăng trương lực của các cơ thuộc phần dưới (điểm tỳ) và vào cuối động tác, có phản xạ chỉnh thế để duy trì tư thế mới. Chính các sợi cảm giác bản thể hay cảm giác sâu truyền xung động từ các cơ, gân và khớp lên các trung tâm phía trên (cảm giác tư thế). Các trung tâm phối hợp vận động nằm ở tiểu não, nhân đỏ, nhân tiền đình, nhân vận nhãn và các nhân khác ở nền não. Thị giác cũng có vai trò điều hoà một số động tác.
THĂNG BẰNG: ngoài các yếu tố đã nêu trên, các cơ chế tránh khỏi bị ngã khi ở tư thế bất động và khi làm động tác còn có sự tham gia của bộ máy tiền đình (ba vòng bán khuyên và hệ thống đá tai nằm trong túi bầu dục và túi nhỏ). Bộ máy này hoạt động để duy trì thăng bằng tĩnh (phản xạ trương lực của Magnus xuất phát từ hệ thống đá tai) hoặc để duy trì thăng bằng động (ba vòng bán khuyên là nơi khởi đầu các phản xạ điều chỉnh theo sự thay đổi trong không gian ba chiều). Thị giác cũng đóng góp phần quan trọng trong điều hoà thăng bằng, thể hiện rõ khi có rối loạn cảm giác sâu.
MẤT PHỐI HỢP VẬN ĐỘNG: người ta vẫn có thể thấy có sự phối hợp kém khi làm các động tác tuỳ ý và rôl loạn thăng bằng ở tư thế đứng hoặc đi lại mặc dù các cơ không hề bị liệt. Các rối loạn này được gọi là mất điều hoà vận động bao gồm:
- Mất điều hoà động: mất sự phối hợp động tác nên không đạt mục đích.
- Mất điều hoà tĩnh: rối loạn thằng bằng khi đứng.
- Mất điều hoà khi đi: rối loạn thăng bằng khi đi lại.
CHẨN ĐOÁN MẤT ĐIỀU HOÀ VẬN ĐỘNG
Mất điều hoà động (mất phối hợp vận động):
- Rối loạn các động tác cơ bản:
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi: bảo bệnh nhân duỗi thẳng cánh tay ra trước rồi đưa đầu ngón tay trỏ chạm vào đỉnh mũi.
- Nghiệm pháp gót chân – đầu gối: bệnh nhân nằm ngửa lấy gót chân bên này chạm vào đầu gối bên kia.
Các nghiệm pháp này có thể không bình thường vì:
+ Động tác không đúng hướng và sai ngay từ đầu vì bệnh nhân không biết rõ vị trí chính xác của chi. Điều này có thể thấy khi có rối loạn cảm giác sâu, đặc biệt là trong bệnh tabès, có những sự vung vẩy hỗn loạn cản trở động tác cơ bản.
+ Động tác không chính xác: hướng lúc đầu là đúng nhưng động tác lại quá tầm. Điều này gặp trong hội chứng tiểu não. cần chú ý là nếu bệnh nhân bị mắc tabès mà nhắm mắt thì rối loạn càng nặng; còn bệnh nhân bị tổn thương tiểu não thì nhắm mắt không có ảnh hưởng đến rối loạn.
- Rối loạn các động tác phức tạp: khi các động tác phức tạp không được hài hoà người ta gọi là mất phối hợp. Các động tác của bệnh nhân bị phân thành một chuỗi các động tác đơn giản ghép lại với nhau. Các nghiệm pháp sau đây làm rõ sự mất phối hợp do tiểu não:
- Nghiệm pháp nhấc cao bàn chân: bệnh nhân ngồi và đưa các đầu ngón chân lên cao cách mặt đất 50 Nghiệm pháp là bất thường nếu bệnh nhân thực hiện động tác ngắt đoạn. Lúc đầu đùi gấp về bụng sau đó cẳng chân duỗi ra đột ngột và vượt quá đích.
- Nghiệm pháp gấp đùi vào thân: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay bắt chéo, hai cẳng chân để hơi dạng và ngồi dậy. Nghiệm pháp là bất thường nếu mỗi lần cố gắng thì bệnh nhân lại nhấc gót lên và không thể ngồi dậy được.
- Nghiệm pháp nhận biết: khi bệnh nhân cầm một cái cốc hay một đồ vật nào đó thì bàn tay và cánh tay có những động tác quá mức.
- Dấu hiệu Holmes-Steward: bệnh nhân gấp cẳng tay trong khi cẳng tay bị người khám giữ; người khám đột ngột thả cẳng tay bệnh nhân ra. Nếu có tổn thương tiểu não thì bệnh nhân không kìm hãm được động tác và bàn tay sẽ đập vào vai. Nghiệm pháp này có thể dương tính trong trường hợp có tổn thương hệ ngoại tháp, có tổn thương nơron vận động.
- Rối loạn các động tác liên tục: thực hiện các động tác liên tục một cách vụng về mà không có tổn thương hệ vận động được gọi là chứng mất liên động. Đây là dấu hiệu rất có giá trị về tổn thương tiểu não. Bảo bệnh nhân làm nhanh các động tác sấp ngửa hai cẳng tay được gấp vuông góc (cử động con rối). Bình thường, bên phải thực hiện các động tác này hơi nhanh hơn bên trái. Nếu có mất liên động thì động tác ở bên bị tổn thương đột ngột và vụng về, tương phản với bên lành.
Mất phối hợp vận động tĩnh (hay mất điều hoà tư thế): bệnh nhân đứng, hai gót chụm lại; nếu bảo bệnh nhân nhắm mắt thì bệnh nhân không giữ được thăng bằng (dấu hiệu Romberg) và nghiêng, đổ người, có thể ngã. Có nhiều nghiệm pháp tương tự, nhậy hơn (đứng trên một chân, để chân này trước chân kia v.v…). Dấu hiệu Romberg cho thấy có rối loạn về cảm giác tư thế.
Mất phối hợp vận động đi lại: rối loạn về đi có thể rõ hoặc được làm cho rõ bằng nghiệm pháp Fournier: đi theo mệnh lệnh, bước đi đột ngột, dừng lại bất ngờ, quay lại, đi ngược chiều. Trong thời kỳ đầu bị bệnh tabès, bệnh nhân làm các động tác này vụng về và ngập ngừng.
Bảng 4.4. Các kiểu mất điểu hoà vận động chính
|
Mất phối hợp do tổn thương các đường cảm giác (tổn thương các cột trắng sau của tủy sống, tổn thương đồi thị hay vỏ não thuỳ đỉnh): mất điều hoà là do có rối loạn về cảm giác sâu nên làm mất sự kiểm soát vị trí của các chi và động tác của các chi; cần có sự kiểm soát của thị giác. Các triệu chứng nặng lên rõ rệt nếu bệnh nhân nhắm mắt bao gồm mất phối hợp động, mất phối hợp tĩnh (dấu hiệu Romberg) và mất phối hợp vận động đi lại. Mất phối hợp do tổn thương đường cảm giác sâu có thể có cả giả múa vờn do bệnh nhân không nhận biết được vị trí của các chi, đặc biệt các ngón tay có các cử động chậm và kỳ quặc. Kiểu mất vận động này gặp trong bệnh tabès.
Mất phối hợp do tiểu não (tổn thương tiểu não và các đường tiểu não): các triệu chứng không nặng lên khi bệnh nhân nhắm mắt và bao gồm mất phối hợp động (sai tầm, sai hướng), mất phối hợp tĩnh (dao động, run rẩy) và mất phối hợp đi lại (đi lảo đảo). Tổn thương phần giữa của tiểu não làm mất phối hợp tĩnh; tổn thương hai bán cầu và các cuống tiểu não gây mất điều hoà động hay mất điều hoà đi lại.
Mất phối hợp do tiền đình (tổn thương tiền đình): thường kết hợp với mất phối hợp do tiểu não; gồm mất phối hợp tĩnh (ngã về một phía, tuỳ thuộc vào vị trí của đầu) và mất phối hợp đi lại (đi chệch về một phía nhất định).