Chấn thương sọ não

Những chấn thương sọ gây ra tổn thương ở não hoặc trực tiếp do gãy vỡ xương sọ, hoặc bởi tác động gia tốc hoặc giảm tốc nhanh vào não ở điểm va chạm hoặc ở điểm đối lập với điểm va chạm (va ngược).

Triệu chứng

MẤT TRI GIÁC (Bất tỉnh):

– Chấn động não: sau tai nạn, nạn nhân nằm bất tỉnh ngay và trong thời gian ngắn, gây ra bởi rung chuyển não. Phản ứng đồng tử bình thường. Không bị liệt nửa người, nhưng đôi khi có dấu hiệu Babinski. Mất tri thức có thể tiếp sau bởi chứng quên về trước (nạn nhân quên những sự kiện xảy ra ngay trước khi bị chấn thương) và đôi khi bởi ý thức u ám và mất định hướng.

– Giập não: rối loạn nặng hơn do một vết bầm máu hoặc một vết rách tại chỗ của mô não, đôi khi có kèm theo vết thương nông quan trọng, gãy xương và phù nề tại chỗ. Những dấu hiệu thần kinh phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Liệt nửa người hay xảy ra.

Nếu nạn nhân ngủ lơ mơ hoặc ý thức u ám ít nhiều, thì phải theo dõi nghiêm ngặt tình trạng tri giác trong 48 giờ đầu tiên sau chấn thương. Khi bệnh nhân ngủ, thì mỗi giờ phải đánh thức một lần, để đảm bảo bệnh nhân không từ ngủ chuyển sang hôn mê (nguy cơ biến chứng, nhất là tụ máu ngoài màng cứng).

Cũng cần phải tìm xem có những bất thường sau đây không: khác nhau giữa đồng tử hai bên mắt (chứng đồng tử không đều), cứng do mất não với tất cả các chi đều duỗi, hàm cắn chặt, cổ co kéo, hoặc các dấu hiệu nghẹt não cần phải xử lý cấp cứu.

CÁC DẤU HIỆU CỦA TÌNH TRẠNG SỐC

CÁC DẤU HIỆU PHÙ NÃO: bao gồm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, với nôn, nhịp tim chậm, co giật, và dịch não tủy tăng áp lực ít nhiều khi chọc dò tủy sống thắt lưng.

CÁC DẤU HIỆU VỠ XƯƠNG SỌ: chụp X quang hộp sọ là xét nghiệm chủ yếu. Tuy nhiên, nếu không thấy hình ảnh gãy vỡ xương sọ, thì cũng không được loại trừ khả năng có những tổn thương não quan trọng, mà chỉ khám lâm sàng mới cho phép đánh giá hết được.

• Các dấu hiệu khu trú: các dây thần kinh sọ bị tác động, nhất là dây thần kinh khứu giác, dây thần kinh mặt, dây thần kinh thính giác, hoặc thị giác. Những mảnh xương gãy vỡ có thể làm tổn thương nhu mô não và gây ra những cơn co giật Bravais- Jackson (cơn động kinh khu trú).
• Chảy dịch ở mủi: dịch não tủy có thể chảy xuống hổíc mũi nếu xương trán, xương sàng bị gãy vỡ kèm theo rách màng não.
• Chảy dịch ở tai: mất dịch não tủy có nghĩa là nền sọ bị gãy vỡ và tiên lượng thường dè dặt.

Biến chứng

• Tụ máu ngoài màng cứng: khoảng tỉnh kể từ lúc bị chấn thương đến lúc xuất hiện những rối loạn tri thức hoặc những dấu hiệu chèn ép não là quan trọng nhất trong chẩn đoán. Điều trị: phẫu thuật cấp cứu để giải chèn ép.
• Tụ máu dưới màng cứng: khối máu tụ cấp tính dưới màng cứng có thể xảy ra sau một chấn thương rất nhẹ, nhất là ở người già, và từ đó xuất hiện ý thức u ám tiến triển dần, rồi đến hôn mê kèm theo hoặc không có các dấu hiệu khu trú. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính có thể có biểu hiện nhiều tuần sau chấn thương. Điều trị: phẫu thuật giải chèn ép.
• Chảy máu khoang dưới nhện: có thể do chấn thương và kèm theo hội chứng màng não, dịch não tủy có máu.
• Chảy máu trong não: khối máu tụ dưới vỏ đại não, hoặc những điểm chảy máu nhỏ và nhiều ở trong não xuất hiện ở xung quanh vùng bị va đập. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não.
• Cơn động kinh sau chấn thương: chảy máu ở động mạch màng não giữa, lún xương sọ chèn ép vào não hoặc những mảnh xương vụn kích thích vào vỏ đại não đều có thể gây ra những cơn động kinh. Một vết sẹo hình thành vài tháng sau chấn thương cũng có thể gây ra cơn động kinh sau chấn thương hoặc cơn toàn thế hoặc cơn khu trú (cơn động kinh Bravais-Jackson).
• Những biến chứng khác: nhiễm khuẩn vết thương, viêm màng não mủ, apxe não, viêm phế quản-phổi.
• Hôn mê quá giai đoạn: trong trường hợp cả hai bán cầu đại não đều bị phá huỷ gần như hoàn toàn, nhưng phần thân não không bị tổn thương, thì có thể sẽ xuất hiện trạng thái thực vật mạn tính, nhò có những biện pháp chăm sóc thích hợp, có khi kéo dài hàng năm. Hiếm khi hôn mê thuyên giảm tự phát.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chọc dò tủy sống thắt lưng về nguyên tắc là chống chỉ định đối với những chấn thương sọ não mới xảy ra, trừ trường hợp nghi ngờ viêm màng não. Dịch não tủy nói chung bình thường trong trường hợp phù não.

Nếu dịch não tủy có máu, thì có thể là dấu hiệu chảy máu khoang dưới nhện hoặc trong não.

Xét nghiệm bổ sung

• Chụp X quang hộp sọ cho thấy vết gãy vỡ xương sọ.
• Khi nghi ngờ có biến chứng, thì làm thêm điện não đồ và chụp cắt lớp vi tính hoặc thấy cần thì làm ghi hình cộng hưởng từ hạt nhân; các xét nghiệm này có thể làm rõ khối máu tụ hoặc chảy máu trong não.

Điều trị

• Tại nơi xảy ra tai nạn: sau khi đảm bảo cho đường hô hấp trên thông suốt, đôi khi bằng cách đặt một canul hoặc ống thông (sonde) nội khí quản, và kiểm tra không có chảy máu cấp tính, thì bệnh nhân sẽ được bất động thành khối vào một đệm cứng thì tốt hơn, rồi chuyển cấp cứu tới ngay một bệnh viện. Chống chỉ định cho morphin và các dẫn xuất tổng hợp của thuốc này.
• Ở bệnh viện: tuỳ theo từng trường hợp, thực hiện hô hấp hỗ trợ, điều trị tình trạng sốc, giải quyết tăng áp lực nội sọ, và những biến chứng khác nếu có. Dùng chlorpromazin hoặc haloperidol trong trường hợp bệnh nhân giãy giụa. Cho kháng sinh nếu gãy xương hỏ.
• Bất kỳ bệnh nhân chấn thương sọ hôn mê nào, hoặc có “khoảng tỉnh” đều phải làm các xét nghiệm bổ sung (nhất là chụp cắt lớp vi tính) để phát hiện có tụ máu dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng hay không. Ngay cả nếu bệnh nhân không hôn mê, thì mọi bệnh nhân bị chấn thương sọ cũng phải được theo dõi ở bệnh viện trong từ 3 đến 10 ngày để phát hiện những dấu hiệu không bình thường nếu xảy ra và để can thiệp kịp thời.

Di chứng

• Hội chứng sau chấn thương hoặc sau chấn động não: nhức đầu, chóng mặt, cảm tưởng đầu trống rỗng, mất trí nhớ, dễ bị kích thích, cơn động kinh Bravais- Jackson vì vỏ đại não bị kích thích bởi sẹo ở vết gãy xương sọ.
• Hội chứng chủ quan của những người bị chấn thương sọ: thuật ngữ này dùng để chỉ những triệu chứng chủ quan (nhức đầu, chóng mặt, suy nhược, trầm cảm) không đi kèm với một dấu hiệu khách quan nào khi khám lâm sàng, làm điện não đồ, chụp X quang và khám thăng bằng (tiền đình). Đây có thể là một chứng loạn thần kinh bệnh tưởng, dựa trên ý nghĩ cho rằng não mình đã bị tổn thương do chấn thương. Trong trường hợp một bệnh nhân có đóng bảo hiểm y tế yêu cầu, thì thường có yếu tố gọi là “nạn tưởng” xen vào và rất khó đánh giá. Hội chứng này có thể gây ra tình trạng tàn phế đáng kể trong đó vai trò của tổn thương thực thể của não thường không phải là chắc chắn.