Bệnh Tai biến mạch máu não

1. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não.

Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não:

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch xuất phát từ động mạch chủ:

+ Hệ thống động mạch cảnh trong.

+ Hệ thống động mạch sống nền.

Hệ thống động mạch cảnh trong cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não; động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa. Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước, mỗi động mạch não chia làm hai loại ngành:

. Loại ngành nông tạo nên động mạch vỏ não.

. Loại ngành sâu đi thẳng vào phân sâu của não.

Có hai nhánh quan trọng là: động mạch Heubner – nhánh của động mạch não trước và động mạch thể vân ngoài (động mạch Charcot) – nhánh của động mạch não giữa.

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau. Trong hệ thống sâu, các nhánh không nối thông với nhau mà nó có cấu trúc tận cùng.

+ Cấu trúc hệ thống động mạch sống nền ở thân não có đặc điểm riêng. Theo Feix và Hillenend mô tả gồm 3 nhóm:

• Những động mạch trung tâm đi vào sâu theo đường giữa.
• Những động mạch vòng ngắn đi vào sâu ở mức đường trước bên.
• Những động mạch vòng dài bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên mới đi vào sâu.

Tiểu não được tưới máu bởi 3 động mạch: động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não dưới và động mạch tiểu não sau dưới.

Hai động mạch não sau là hai nhánh tận cùng của động mạch thân nền.

+ Tuần hoàn não có một hệ thống nhánh thông quan trọng, theo Lazorthes và Gemege mô tả hệ thống này với 3 mức lớn:

• Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch lớn trước não: giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống với
• Mức thứ hai là đa giác Willis, nó giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thông máu giữa các động mạch não.
• Mức thứ ba ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não.

Một số đặc điểm chính về sinh lý tuần hoàn não.

+ Lưu lượng tuần hoàn não:

Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8ml ±5,4/100g não/phút. Có sự khác nhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79,7ml ±10,7/100g não/phút) với lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5ml ±2,5/100g não/phút).

ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn, đến 60 tuổi lưu lượng tuần hoàn giảm xuống nhanh chóng.

+ Tốc độ tuần hoàn của não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 – 10 giây. Tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi.

+ Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não:

• Sự điều hoà của tuần hoàn não bằng cách tự thay đổi sức cản thành mạch để duy trì một lưu lượng máu qua não tương đối ổn định khi có thay đổi về huyết áp gọi là sự tự điều hoà.
• Điều hoà chuyển hoá: khi tăng CO2dẫn đến giãn mạch cùng với sự tăng lên của lưu lượng máu và ngược lại, tăng phân áp oxy trong động mạch gây co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não.

+ Tiêu thụ O2 và glucose của não: não tiêu thụ O2 trung bình 3,3 – 3,8ml oxy/100g não/phút. Tiêu thụ glucose của não trung bình 5,6mg/100g não/phút.

Yêu cầu về O2 và glucose cần liên tục và ổn định.

2. Phân loại bệnh mạch máu não.

2.1. Phân loại theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 – 1992 (ICD 10-1992):

Bệnh mạch máu não được xếp ở phần bệnh tim mạch gồm có: I60- Chảy máu dưới màng nhện.

I61- Chảy máu trong não.

I62- Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.

I63- Nhồi máu não

I64- Đột qụy không xác định rõ chảy máu.

I65- Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu não. I66- Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não. I67- Các bệnh mạch máu khác.

I68- Các rối loạn tuần hoàn não do các bệnh lý được xếp loại ở phần khác. I69- Di chứng của bệnh mạch máu não.

(Trong từng loại trên người ta còn chia ra làm nhiều loại chi tiết).

ở phần bệnh thần kinh:

G45- Thiếu máu não cục bộ tạm thời.

G46- Các hội chứng và bệnh mạch máu não (chia từ G46.0 đến G46.8).

2.2. Định nghĩa, tỷ lệ các loại tai biến mạch máu não.

Tai biến mạch máu não nằm trong các bệnh mạch máu não kể trên. Theo tài liệu của OMS, định nghĩa tai biến mạch máu não như sau:

+ Về lâm sàng: bệnh khởi phát một cách đột ngột với những biểu hiện tổn thương khu trú ở não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với từng vùng động mạch nuôi dưỡng não bị tổn thương (loại trừ nguyên nhân do chấn thương).

Theo định nghĩa này, thiếu máu não cục bộ tạm thời không xếp vào tai biến mạch máu não mà được phân loại riêng.

+ Theo phân loại bệnh mạch máu não trên, tai biến mạch máu não gồm:

• Chảy máu dưới màng nhện.
• Chảy máu trong não.
• Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương như: chảy máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
• Nhồi máu não gồm: huyết khối và tắc động mạch não.

+ Tỷ lệ các loại tai biến mạch máu não:

Các thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam có số liệu tương đối thống nhất là: hiện nay, tỷ lệ huyết khối động mạch não cao nhất, chiếm tỷ lệ vào khoảng 60 – 70% các tai biến mạch máu não, tắc mạch máu não, do căn nguyên từ tim chiếm khoảng từ 3 – 5%. Tỷ lệ chảy máu não vào khoảng 25 – 30%. Tính theo thời gian, tỷ lệ bị nhồi máu não tăng dần lên, còn tỷ lệ chảy máu não lại giảm xuống đáng kể.

3. Đặc điểm dịch tễ tai biến mạch máu não.

Nhìn chung tỷ lệ tai biến mạch máu não trên thế giới vẫn cao, ở các nước châu á trong những năm gần đây vẫn tăng mạnh.

Sau đây là một số số liệu chính ở trên thế giới và trong nước công bố gần đây:

Địa phương

Năm công bố

Tỷ lệ mới mắc hàng năm/100.000 dân

Tỷ lệ hiện mắc (ca/100.000 dân)

Tỷ lệ tử vong (ca/100.000 dân)

Thông báo chung của OMS	1989	150 – 200	500 – 800	35 — 50
Hoa Kỳ	1989	73 – 195	743
Pháp	1989	145	600
Jaboji (Nhật)	1990	523	2093	196
Bắc Kinh (Trung Quốc)	1993	329	1188	116
Đài Loan	1998	330	1430	85
Hà Nội (1 số quận)	1995	50	104	19
TP. Hồ Chí Minh	1996	114	409	35
Huế	1996	47	106	19
Thị xã Hà Đông	1996	60	157	43

Nhìn chung, các tỷ lệ rất khác nhau giữa các nước và giữa các khu vực trong mỗi nước, mỗi tỉnh thành.

Các yếu tố dịch tễ khác có thể khái quát chung như sau:

• Lứa tuổi bị tai biến mạch máu não cao nhất từ 50 – 70 tuổi.
• Nam bị nhiều hơn nữ (khoảng 1,5 – 1,7 lần).
• Tỷ lệ cao huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chiếm từ 50 – 60%.
• Loại tai biến nhồi máu não nhiều hơn chảy máu não (70 – 75% là nhồi máu não).
• Mức độ di chứng: nhẹ từ 14 – 18%, vừa từ 55 – 58%, nặng từ 22 – 30%.
• Tai biến mạch máu não xảy ra có liên quan rõ ràng với sự thay đổi thời tiết, khí hậu.

  4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ trong bệnh tai biến mạch máu não.

Nguyên nhân của tai biến mạch máu não:

Đến nay, ý kiến về nguyên nhân của tai biến mạch máu não đã được thống nhất; đứng đầu là vữa xơ động mạch não và cao huyết áp, hai yếu tố này có thể cùng đi với nhau hoặc riêng rẽ, tiếp đến do căn nguyên từ tim như: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp vai hai lá, rối loạn nhịp tim, các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội ngoại khoa khác.

• Theo Bousser (1982), nguyên nhân gây xơ vữa động mạch não chiếm 60 – 70%, trong đó 40 – 80% kèm theo cao huyết áp. Theo Đặng Văn Chung, xơ vữa động mạch chiếm 92%. Điều cần chú ý là xơ vữa động mạch xuất hiện ngay từ lứa tuổi trẻ. Ví dụ: theo Boaumont (1978) mổ thi thể người ở Mỹ thấy ở lứa tuổi 22 đã có xơ vữa động mạch. Còn ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn Tảo (1986) qua mổ tử thi thấy từ 30 tuổi trở lên 100% có xơ vữa động mạch, trên 40 tuổi có xơ vữa động mạch chung kèm theo xơ vữa động mạch não.

Khi động mạch não bị xơ vữa, nội mạc động mạch dày lên, lắng đọng chất mỡ ở đó xảy ra sự đọng lại tơ huyết (fibrine) và dần dần hình thành những cục huyết khối (thrombus), những mảnh xơ vữa dày lên cùng với quá trình tạo thành cục huyết khối, làm cho lòng động mạch hẹp dần lại và dần dần dẫn đến tắc hoàn toàn động mạch. Những cục huyết khối và mảnh xơ vữa có thể sùi loét và giải phóng ra những cục nghẽn nhỏ, nó đi theo dòng máu từ các động mạch trước não và các động mạch não gây nên tắc mạch (embolia).

Huyết áp cao: huyết áp cao, đặc biệt là huyết áp cao kết hợp với xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu não. Ví dụ: số liệu Misiuk (1980) trong số bệnh nhân chảy máu não có cao huyết áp là 64,9%; theo Bousser (1982) có khoảng 60 – 70% số bệnh nhân chảy máu não do huyết áp cao; những tài liệu mới công bố gần đây cũng có số liệu tương tự.

Huyết áp cao gặp trong chảy máu não nhiều gấp 2 – 3 lần trong nhồi máu não.

Điều cần chú ý là bệnh nhân phải có huyết áp cao trước khi bệnh khởi phát, còn nếu chỉ căn cứ vào huyết áp sau khi khởi phát bệnh thì có thể không chính xác, vì sau khi bị tai biến mạch máu não có gây rối loạn điều hoà huyết áp, làm cho huyết áp tăng lên nhất thời.

• Bệnh tim: ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lỗ lá, đặc biệt là hẹp/hở van hai lá thường tạo nên các cục tơ huyết, khi nó rời bỏ tim di chuyển vào động mạch chủ, lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn. Cơ sở cấp cứu tai biến mạch máu não ở Pháp (1985) đã xác nhận bệnh tim là căn nguyên thứ ba gây tai biến mạch máu não, điều đó hiện nay vẫn đúng.

• Co thắt mạch máu não: trước đây người ta cho rằng co thắt mạch máu não là nguyên nhân chủ yếu gây nên thiếu máu não cục bộ, đặc biệt là các cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời, nhưng hiện nay các công trình nghiên cứu đã xác định co thắt mạch máu não không phải là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu não cục bộ.

Người ta đã xác định co thắt mạch máu não trong những trường hợp như: bị chấn thương sọ não, khi chụp động mạch não, khi bị vỡ phình động mạch não, khi có cơn cao huyết áp kịch phát… Cơ chế quan trọng của co thắt mạch máu não là cơ chế hoá học: sự tăng các chất catecholamin và serotonin trong máu, các chất prostaglandin P2 là những yếu tố gây co thắt mạch máu não.

Đa số các tác giả cho rằng co thắt mạch máu não là yếu tố kèm theo, nó có thể làm nặng thêm các triệu chứng thần kinh khu trú và chủ yếu là gây nên những triệu chứng não chung.

Trong các trường hợp gây nên co thắt mạch não được kể trên đặc biệt trong cơn cao huyết áp kịch phát, quá trình co thắt động mạch não xảy ra theo hai giai đoạn. Giai đoạn cấp kéo dài từ 2 – 24 giờ sau đó giảm dần; giai đoạn còn tồn tại khoảng 1 tuần lễ. Đây là yếu tố bệnh sinh quan trọng trong bệnh não cao huyết áp.

• Các dị dạng mạch máu não: chảy máu dưới màng nhện và chảy máu ở người trẻ, không có nguyên nhân cao huyết áp đa số là do vỡ các phình động mạch não (anevrism). Những trường hợp thông động-tĩnh mạch như: thông động mạch cảnh xoang hang, u mạch máu não, yếu tố gây rối loạn huyết động gây nên hiện tượng “cướp máu trong não” dẫn đến thiếu máu não cục bộ hoặc toàn thể.

• Các nguyên nhân khác ít gặp hơn.

Tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch máu não.

+ Tuổi: tai biến mạch máu não xảy ra nhiều ở lứa tuổi 50 – 70, trong đó chảy máu não gặp nhiều hơn ở lứa tuổi 50 – 60, huyết khối nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60.

Còn tắc mạch máu não do căn nguyên từ tim xảy ra ở lứa tuổi trẻ nhiều hơn. Tuy nhiên, các tai biến mạch máu não trên có thể xảy ra ở tuổi trẻ không phải là quá thấp, có thể gặp ở tuổi dưới 40 đến 15,2% (Nguyễn Xuân Thản) và 32% (Abraman).

+ Theo Kreindler (1965), tuổi từ 40 – 59, chảy máu não gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới; từ 60 – 69 tuổi thì ngược lại, chảy máu não ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Hiện nay, các tác giả đều thống nhất tai biến mạch máu não ở nam giới nhiều hơn nữ giới từ 1,5 – 1,7 lần.

+ Thời sinh học và các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch máu não.

Nói chung tai biến mạch máu não có thể xảy ra vào mọi thời gian và mọi thời tiết. Tuy nhiên, theo thống kê của một số tác giả, bệnh xảy ra nhiều hơn ở mùa rét, vào những tháng chuyển mùa như tháng 10 – 11 và tháng 2 – 3 và vào những ngày thay đổi thời tiết, khí hậu đột ngột.

Chảy máu não hay xảy ra ban ngày nhiều hơn ban đêm, ngược lại nhồi máu não xảy ra ban đêm nhiều hơn ban ngày.

Bệnh có thể xảy ra khi bệnh nhân đang ngủ, khi bệnh nhân ngủ thức dậy ra ngoài trời lạnh đột ngột.

+ Yếu tố xúc cảm tâm lý (stress), những chấn thương tâm lý có tác động rất lớn trong việc khởi phát bệnh, kể cả những yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài.

+ Tỷ lệ tai biến mạch máu não ở thành thị cao hơn nông thôn, ở vùng đồng bằng cao hơn miền núi.

+ Bệnh có thể xảy ra sau khi uống rượu, sau khi tắm lạnh hoặc tắm nóng đột ngột, khi gắng sức về trí óc cũng như thể lực.

Theo đề xuất của Tổ chức y tế thế giới, các yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch máu não được chia thành 2 loại: một loại xác định là chắc chắn, nó là các nguyên nhân gây tai biến mạch máu não đã nêu ở trên; loại thứ hai có thể là yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, béo phì, tăng kết dính tiểu cầu, nghiện rượu, nghiện thuốc, tăng lipit huyết thanh, tăng axit uric trong máu, nhiễm khuẩn và yếu tố gia đình di truyền.

Thiếu máu não cục bộ tạm thời là một thể rối loạn tuần hoàn não được xếp vào yếu tố nguy cơ cao đối với nhồi máu não, nó là báo hiệu của nhồi máu não.

5. Đặc điểm lâm sàng chung của tai biến mạch máu não.

Bệnh khởi phát đột ngột. Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên bị bại hoặc liệt nửa người, nói khó, rối loạn ý thức. Tuy nhiên, có trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau thời gian vài giờ hay một vài ngày tiến triển nặng dần lên; có trường hợp bệnh nhân có những triệu chứng xuất hiện trước khi bị đột qụy như: nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, mất ngủ… Có triệu chứng thần kinh khu trú như: bại, liệt nửa người, tổn thương các dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ hoặc có hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình, hội chứng màng não.

Bệnh xảy ra nhiều hơn ở tuổi từ 50 trở lên.

Bệnh thường xảy ra ở người xơ vữa động mạch, cao huyết áp và có bệnh van tim.

+ Đánh giá mức độ lâm sàng của bệnh nhân tai biến mạch máu não:

Hiện nay có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ lâm sàng của các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân tai biến mạch máu não:

• Đánh giá mức độ liệt chi theo sức cơ, theo Henry và cộng sự (1984) chia làm 5 mức độ liệt:

Mức độ liệt (Henry và cộng sự – 1984):

I- Liệt nhẹ (bại)	Sức cơ 4 điểm	Giảm sức cơ, còn vận động chủ động.
II- Liệt vừa	Sức cơ 3 điểm	Còn nâng được chi lên khỏi giường
III- Liệt nặng	Sức cơ 2 điểm	Còn co duỗi chi khi có tì
IV- Liệt rất nặng	Sức cơ 1 điểm	Chỉ còn biểu hiện co cơ chút ít
V- Liệt hoàn toàn	Sức cơ 0 điểm	Không co cơ chút nào

• Thang điểm Orgogozo chủ yếu để đánh giá mức độ lâm sàng do bệnh lý động mạch não giữa:

Thang điểm Orgogozo — 1986 (Score neurologique):

Triệu chứng	Điểm	Mức độ rối loạn	Trướcđiều trị	Sauđiều trị
1. ý thức	15	Bình thường
	10	Lú lẫn
	5	U ám
	0	Hôn mê

2. Giao tiếp	10	Bình thường
ngôn ngữ	5	Khó khăn
	0	Mất ngôn ngữ
3. Quay mắt –	10	Không có triệu chứng bệnh lý
đầu	5	Yếu khi quay mắt và đưa mắt về 1 bên
	0	Đầu và mắt kéo hẳn về một bên, không thể
		quay sang bên kia được
4. Vận động	5	Mất cân đối nhẹ
mặt	0	Liệt mặt rõ
5. Nâng chi	10	Bình thường
trên	5	Không nâng tay qua mức ngang vai
	0	Không nâng được tay lên hoặc rất hạn chế
6. Vận động	15	Bình thường
bàn tay	10	Hạn chế nhẹ
	5	Còn có thể cầm nắm được
	0	Không thể cầm nắm vận động được
7. Trương lực	5	Bình thường
cơ chi trên	0	Mất trương lực hoặc co cứng
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
8. Nâng chi	15	Bình thường
dưới	10	Còn sức cản
	5	Có thể chống lại trọng lượng chi
	0	Không nâng được chân lên hoặc rất hạn chế
9. Gấp bàn	10	Có thể thắng sức cản
chân	5	Có thể chống lại trọng lượng chi
	0	Không thực hiện được
10. Trương lực	5	Bình thường
chi dưới	0	Mất trương lực hoặc co cứng
Cộng BT	100 điểm

• Thang điểm của Viện chăm sóc sức khoẻ quốc gia (Pháp) chia từ 0 đến 36 điểm.
• Thang điểm đột qụy châu Âu chia từ 0 – 100 điểm.

Đó là những thang điểm cần thiết dùng trong nghiên cứu để đánh giá mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của bệnh tai biến mạch máu não và đánh giá kết quả điều trị. Sau đây là một số hội chứng định khu chính hay gặp trong tai biến mạch máu não.

• Hội chứng tắc động mạch cảnh trong:

Quá trình tắc động mạch cảnh trong thường xảy ra từ từ, cho nên tuần hoàn ở bán cầu đại não được bổ sung bởi hệ động mạch cảnh bên đối diện, hệ thống động mạch sống nền và từ động mạch cảnh ngoài. Trong trường hợp sự bổ sung này tốt thì bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, nếu thiếu máu ở mức độ nhẹ thì có biểu hiện triệu chứng não chung, kiểu giả suy nhược thần kinh. Khi sự tuần hoàn bổ sung kém thì xuất hiện rõ triệu chứng thần kinh khu trú. Điển hình là hội chứng mắt – tháp với biểu hiện: mất thị lực ở mắt cùng bên động mạch cảnh bị tắc và hội chứng tháp (bại hoặc liệt nửa người) bên đối diện với bên động mạch bị tổn thương, giảm huyết áp võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập ở phía trên chỗ bị tắc, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu. Nếu động mạch cảnh chưa bị tắc hoàn toàn, các triệu chứng thần kinh có thể tạm thời hoặc phục hồi dần một phần sau vài tuần.

• Hội chứng động mạch não trước:

Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn ở chi dưới. Kèm theo mất sử dụng ở 1/2 người bên trái (apraxia) do tổn thương thể chai. Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thuỳ cạnh trung tâm.

• Hội chứng động mạch não giữa:

Nếu bị tắc ở gốc động mạch não giữa thì bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện. Nếu tổn thương ở bán cầu trội sẽ có mất ngôn ngữ kết hợp, mất sử dụng động tác. Nếu tắc ở một nhánh nông nào đó sẽ có triệu chứng khu trú nhỏ hơn, ví dụ: liệt một chi trên kèm theo liệt mặt kiểu trung ương ở bên đối diện, hoặc liệt nửa người nhưng liệt mặt và tay nặng hơn liệt chân. Nếu tổn thương động mạch ở sâu, ví dụ động mạch bèo – vân ngoài gây liệt nặng, đồng đều nửa người bên đối diện.

• Hội chứng động mạch mạch mạc trước:

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều ở bên đối diện, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu, ở chi trên) thuộc nửa người bên đối diện.

• Hội chứng động mạch não sau:

Bệnh nhân có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mất đọc nếu tổn thương ở bán cầu ưu năng. Có thể thấy bại nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và có hội chứng ngoại tháp ở nửa người bên đối diện.

• Hội chứng thuộc động mạch sống nền:

Điển hình là các hội chứng giao bên, biểu hiện bệnh lý của dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi ở bên bị tổn thương và liệt hoặc mất cảm giác ở nửa người bên đối diện. Ví dụ:

• Hội chứng Weber: xảy ra khi tổn thương động mạch thể vú quặt ngược cung cấp máu cho khu vực chân của cuống não, biểu hiện lâm sàng là triệu chứng tổn thương dây thần kinh III bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện.

• Hội chứng Millard – Gubler: biểu hiện khi tổn thương động mạch vòng ngắn đi từ động mạch thân nền cung cấp máu cho cầu não. Biểu hiện lâm sàng là liệt mặt ngoại vi bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện.

• Hội chứng Benedikt xảy ra khi tổn thương nhánh động mạch vòng ngắn xuất phát từ động mạch thân nền, cung cấp máu cho khu vực giữa của cuống não; Biểu hiện lâm sàng là triệu chứng tổn thương dây thần kinh III ở bên bị bệnh, hội chứng ngoại tháp ở bên đối diện.
• Hội chứng Wallenberg: xảy ra khi tổn thương động mạch xuất phát từ động mạch tiểu não sau – dưới cung cấp máu cho phần bên của hành não. Biểu hiện lâm sàng là có các triệu chứng tổn thương dây thần kinh IX, X, mất cảm giác nửa mặt và hội chứng tiểu não ở bên bị tổn thương, mất cảm giác ở nửa người bên đối diện.
• Hội chứng Jackson: xảy ra khi tổn thương động mạch đi từ động mạch đốt sống, cung cấp máu cho phía trước của hành não; biểu hiện lâm sàng là có các triệu chứng: liệt dây XII kiểu ngoại vi bên bị bệnh, liệt 1/2 người bên đối diện.
• Các hội chứng tiểu não ở cùng bên khi tổn thương các động mạch của tiểu não.

6. Các xét nghiệm cận lâm sàng.

Xét nghiệm dịch não tuỷ:

Trong chảy máu não, chảy máu dưới màng nhện thì dịch não tuỷ có máu. Trong huyết khối và tắc mạch, dịch não tuỷ không có hồng cầu, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm vi bình thường. Tuy nhiên, trong chảy máu não cũng có thể có khoảng 10 – 15% trường hợp trong dịch não tuỷ không có hồng cầu do chảy máu não nhẹ, ở sâu tổ chức não. áp lực dịch não tuỷ thường tăng, nhất là ở trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện.

• Xét nghiệm máu:

Ngoài các xét nghiệm máu thường qui, trong rối loạn tuần hoàn não cấp cần làm các xét nghiệm về đông máu, các xét nghiệm về chẩn đoán xơ vữa động mạch, xét nghiệm các chất catecholamin… Có thể thấy biểu hiện tăng đông trong giai đoạn đầu của huyết khối và tắc mạch, tăng hoạt động tiêu sợi tơ huyết trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện. Tăng cholesterol và lipoprotein ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch, tăng lượng các chất catecholamin ở những bệnh nhân chảy máu não.

• Xét nghiệm nước tiểu:

Các xét nghiệm thông thường không có gì thay đổi đặc hiệu. Xét nghiệm các chất catecholamine và noradrenalin ở bệnh nhân huyết khối thấy tăng noradrenalin, còn ở bệnh nhân tắc mạch thì lượng noradrenalin lại giảm thấp.

• Điện não:

Trong tai biến mạch máu não, điện não không có thay đổi đặc hiệu, nếu tổn thương khu trú sẽ có những thay đổi điện não ở khu vực đó, với các biểu hiện như: giảm hoạt động alpha, xen kẽ sóng chậm theta và delta biên độ thấp, mức độ thay đổi tiến triển tăng lên hay giảm đi theo diễn biến lâm sàng. Trong chảy máu não, sóng delta biên độ lớn hơn, tồn tại kéo dài.

• Ghi lưu huyết não (REG):

Đây là phương pháp ghi sự thay đổi điện trở của não theo sự tuần hoàn của máu qua não. Qua đường ghi REG có thể đánh giá được mức độ mềm mại, khả năng đàn hồi của thành mạch, có thể tính một cách tương đối về lưu lượng tuần hoàn não ở mỗi bên bán cầu đại não hoặc khu vực tuần hoàn của động mạch đốt sống – thân nền từng bên, nhờ đó giúp ta chẩn đoán thiểu năng tuần hoàn não, thiếu máu não cục bộ. Phương pháp này có thể dùng để theo dõi tác dụng của các thuốc lên quá trình thay đổi vận mạch của não.

• Chụp mạch máu não (AG):

Trong rối loạn tuần hoàn não não cấp có chỉ định AG trong những trường hợp cần xác định chẩn đoán huyết khối động mạch não khi nghi ngờ có u mạch, phình mạch não.

Trên phim chụp động mạch não có thể thấy động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống, các ngành lớn của động mạch não bị hẹp hoặc tắc. Động mạch não bị xơ vữa thể hiện: lòng động mạch hẹp, không nhẵn, không đều, kém uốn lượn mềm mại. Tuy nhiên ở những trường hợp hẹp, tắc động mạch nhỏ rất khó thấy trên phim chụp động mạch não.

Chụp động mạch não còn giúp chẩn đoán phân biệt bệnh mạch máu não với u não, áp xe não…

• Sử dụng chất đồng vị phóng xạ:

Việc sử dụng chất đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và nghiên cứu rối loạn tuần hoàn não ngày càng rộng rãi, với mức độ chính xác ngày càng cao và tác dụng độc hại ngày càng được hạn chế.

Năm 1954, Lassen Munk đã sử dụng khí trơ phóng xạ Kr-85 để xác định lưu lượng tuần hoàn não, sau đó Ingvar và Lassen (1970) đã sử dụng Xe-133 để xác định lưu lượng tuần hoàn não cho từng khu vực của não, cho chất xám và chất trắng riêng.

Năm 1977, Kenedy và cộng sự đã dùng C-14 để xác định mức độ tiêu thụ glucose của não.

Để theo dõi quá trình tuần hoàn và thời gian tuần hoàn qua não, người ta dùng phương pháp ghi xạ ký tuần hoàn não (radiociculagraphia).

Phương pháp chụp xạ hình não (scintifotographia) là phương pháp tiến bộ trong việc sử dụng các chất đồng vị phóng xạ. Kết quả cho ta ảnh chụp có thể phát hiện được vùng não bị thiếu máu hoặc chảy máu. Phương pháp này nhậy gấp 9 – 10 lần phương pháp ghi xạ ký não.

Năm 1975, Jein và cộng sự đã sử dụng O-15 phóng xạ để xác định mức độ tiêu thụ oxy của não.

• Chụp X quang cắt lớp có máy tính (CT- scanner).

Phương pháp này do Hounsfield (Anh) sáng chế năm 1971. Phương pháp chụp cắt lớp theo tỷ trọng, cho nên chụp được cả tổ chức mềm. Vì vậy có thể phân biệt được ổ nhũn não với ổ chảy máu não tương đối chính xác. Tuy nhiên việc chẩn đoán nhồi máu não ở khu vực thân não khi có tổn thương ổ nhỏ và đã xảy ra trên 15 ngày cũng hạn chế, không chẩn đoán được nguyên nhân gây ổ nhũn não (do huyết khối hay tắc mạch, hẹp động mạch), không phát hiện được các phình động mạch nhỏ, không chẩn đoán phân biệt được các ổ nhũn não cũ xảy ra do chảy máu não hay do huyết khối.

• Phương pháp chụp cộng hưởng từ (magnetic ressonnance imaging):

Đây là phương pháp hiện đại nhất, nó cho ta hình ảnh rõ ràng những bệnh lý và tổn thương ở não. Có thể chụp theo các chiều khác nhau của sọ não, có thể chụp mạch máu não không phải tiêm thuốc cản quang vào động mạch não.

7. Điều trị và dự phòng tai biến mạch máu não.

Cấp cứu và điều trị:

Tai biến mạch máu não là một cấp cứu cần được điều trị sớm, trước hết là bất động bệnh nhân, trường hợp cần vận chuyển phải hết sức nhẹ nhàng. Việc đầu tiên là phải tiến hành hồi sức tích cực cho bệnh nhân, cụ thể:

• Bảo đảm hô hấp cho bệnh nhân: làm thông đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở
• Bảo đảm tuần hoàn: nếu huyết áp thấp cần trợ tim mạch. Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp. Theo khuyến cáo của OMS chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu đến 200 mmHg, huyết áp tâm trương từ 120mmHg trở lên. Không hạ huyết áp xuống một cách đột ngột, dùng thuốc từ nhẹ như diazepam, lasix sau mới đến các thuốc hạ áp khác. Đa số các tác giả ở trong nước khuyên nếu huyết áp tăng trên 180/150mmHg mới cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ từ; với người cao huyết áp từ trước nên duy trì huyết áp vào khoảng 170/100mmHg; với người không có tiền sử cao huyết áp có thể hạ xuống mức 160/95mmHg.
• Chống phù não: việc truyền các dung dịch ưu trương để chống phù não trong tai biến mạch máu não đang được bàn luận nhiều, những vấn đề chính cần lưu ý là: nếu truyền nhiều các dung dịch ưu trương như glucose, .. thì sau khi truyền có thể xảy ra hiện tượng phù nề não trở lại do tác dụng phản hồi (rebound effect). Vì vậy cần cân nhắc khi chỉ định truyền các dung dịch ưu trương và không nên truyền nhiều.

Theo khuyến cáo của OMS, không nên truyền glucose ưu trương trong huyết khối vì nó có thể làm cho huyết khối tiến triển nặng dần lên. Có thể truyền manitol cả cho bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh, có thể dùng liều 1g/kg cân nặng trong 30 phút đầu, sau đó 0,5g/kg mỗi 6 giờ.

Corticoid không rõ tác dụng chống phù não nên ít được sử dụng.

Dung dịch glyxerin uống và tăng thông khí làm giảm phân áp CO2 trong máu đến 25 – 35mmHg, có tác dụng làm giảm bớt phù nề não.

• Dùng thuốc cầm máu trong chảy máu dưới màng nhện là cần thiết, dùng các loại thuốc tác dụng nhanh như: hemocaprol, transamin, cần dùng sớm trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh.

Chảy máu trong não cũng cần có chỉ định dùng thuốc cầm máu như trên, tuy nhiên tác dụng của nó còn đang được bàn luận.

• Dùng thuốc chống đông trong tắc động mạch não đã được thống nhất, trong những ngày đầu dùng heparin tiêm tĩnh mạch, liều trung bình 2500 UI, 6 giờ dùng một lần, cần theo dõi thời gian Howell hoặc thời gian Quick để điều chỉnh lượng, dùng 7 – 10 ngà Thời gian sau chuyển dùng aspirin. Việc dùng heparin trong huyết khối động mạch não còn chưa thống nhất ý kiến.
• Dùng thuốc tiêu sợi tơ huyết như urokinase, streptokinase và tissue – type plasminogen activator đã được bước đầu áp dụng trong lâm sàng để làm tiêu cục tắc và cục huyết khối. Những điều kiện thực hiện là phải đưa thuốc chọn lọc vào động mạch bị nghẽn tắc và dùng sớm trong vòng 4 giờ đầu của bệnh.

• Dùng thuốc tăng cường tuần hoàn não và tăng cường dinh dưỡng não chủ yếu trong nhồi máu não; còn trong chảy máu não dùng trong giai đoạn sau khi bệnh nhân thoát khỏi hôn mê. Các biệt dược loại này có nhiều như: pervincamin, cavinton, stugerol, cerebrolysin,…
• Điều trị phẫu thuật trong tai biến mạch máu não đã được chỉ định như sau: phẫu thuật lấy ổ máu tụ, kẹp dị dạng, phình mạch não, phẫu thuật lấy bỏ cục nghẽn tắc và bóc mảng xơ vữa, phẫu thuật nối thông tuần hoàn phía trên vị trí động mạch bị tắc nghẽn, phẫu thuật lấy ổ máu tụ trong não.

• Người ta đang nghiên cứu những thuốc nhằm khôi phục lại tổn thương của màng tế bào, để hy vọng có thể phục hồi tốt hơn những tổn thương các tế bào thần kinh.
• Điều trị phục hồi chức năng: sau giai đoạn hôn mê cần điều trị phục hồi chức năng sớm như tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt… để giảm bớt những di chứng và biến chứng.

Dự phòng tai biến mạch máu não.

Chiến lược điều trị dự phòng tai biến mạch máu não bao gồm: phòng bệnh cấp I và phòng bệnh cấp II.

• Phòng bệnh cấp I: gồm phòng chống các yếu tố nguy cơ, chủ yếu là săn sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng, phòng bệnh đại trà, trong đó có trọng điểm là dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ cao như: cao huyết áp, vữa xơ động mạch, bệnh tim và thiếu máu não cục bộ tạm thời.
• Phòng bệnh cấp II: gồm điều trị dự phòng tái phát tai biến mạch máu não, nhất là huyết khối động mạch não. Cụ thể: dùng thuốc chống đông uống tiếp, dùng thuốc ức chế sự kết dính tiểu cầu như aspirin liều thấp, dihyridamol, sulfipyrajone,

Điều trị phẫu thuật lấy cục nghẽn, bóc mảng xơ vữa trong lòng động mạch, nhất là ở những trường hợp hẹp tắc động mạch trước não.

8. Tiến triển và tiên lượng của tai biến mạch máu não.

+ Tỷ lệ tử vong trong tai biến mạch máu não tương đối cao, nhất là chảy máu não.

Trên thế giới, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não chiếm vị trí thứ 3 sau tử vong do ung thư và nhồi máu cơ tim.

Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não trong tổng số bệnh nhân tai biến mạch máu não cũng cao, các thống kê trên thế giới cũng như ở Việt Nam có số liệu tương đối thống nhất, tỷ lệ này vào khoảng 29 – 30% trong vòng tháng đầu của bệnh. Tỷ lệ tử vong trung bình như sau: chảy máu não 62 – 63%, huyết khối 9 – 10%, tắc mạch 24 – 25%.

Ví dụ số liệu của một số tác giả:

Theo Hutchinson (1975), tỷ lệ tử vong trong chảy máu não là 83%, trong huyết khối là 27%. Theo Minxiuk (1980), tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của tai biến mạch máu não là 32%, trong chảy máu não não là 69%, trong nhồi máu não là 20%. Theo Bousser (1982), tử vong trong tháng đầu của tai biến mạch máu não là 30%, trong 6 năm đầu là 50% và trong 5 năm đầu là 66%. ở Việt Nam tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của bệnh tai biến mạch máu não ở bệnh viện Chợ Rẫy là 30%, ở Bệnh viện 103 là 25% (Nguyễn Xuân Thản).

Những số liệu trên tương đối thống nhất với nhau. Nhìn chung trong những năm qua tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não giảm không đáng kể.

Một điều cần chú ý là: tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhất, nhưng nó lại hay tái phát và khi tái phát thì tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều, nhất là khi tái phát ở bên đối diện. Tỷ lệ bị tái phát trong huyết khối là 53% theo Hutchinson (1975); 27% theo Masunto (1973) và 20,6% theo Phạm Tử Dương.

+ Những bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên tỷ lệ này không nhiều. Đa số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não còn có di chứng về thần kinh và có thể có di chứng về tâm thần. Di chứng hay gặp là bại hoặc liệt cứng nửa người với tư thế điển hình Wernicke – Mann: tay co cứng ở tư thế gấp, chân duỗi cứng. Các biểu hiện khác như: khó nói, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não.

+ Đánh giá tiên lượng bệnh nhân tai biến mạch máu não: có thể đánh giá tiên lượng bệnh nhân nặng, có thể tử vong, căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. Những triệu chứng và yếu tố thể hiện tiên lượng bệnh nhân nặng là:

• Hôn mê sâu (từ 3 – 5 điểm Glasgow, giãn đồng tử, mất các phản xạ thân não).
• Rối loạn thần kinh thực vật nặng: tăng tiết, tăng nhiệt độ sớm, huyết áp tăng quá cao
• Có những cơn duỗi cứng mất não.
• Tuổi càng cao tiên lượng bệnh càng nặng.
• Nếu chảy máu não có ổ máu tụ lớn (thể tích từ 60cm3trở lên ở bán cầu đại não, từ 20cm3 trở lên ở tiểu não, từ 5 – 10cm3 ở thân não).

• Nếu là nhồi máu não ổ lớn, có phù nề não nặng: có thể áp dụng thang điểm đánh giá tiên lượng của Allien, của Hunt và Hess.

+ Đánh giá mức độ di chứng của bệnh nhân tai biến mạch máu não: Theo Rankin và các tác giả khác đều chia làm 3 mức độ:

• Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự phục vụ được.
• Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt.
• Di chứng nặng: bệnh nhân cần sự phục vụ hoàn toàn mọi sinh hoạt cá nhân. Thang điểm Barthel (1979) đã được áp dụng rộng rãi để đánh giá chức năng, khả năng sinh hoạt của bệnh nhân sau tai biến mạch máu não:

Thang điểm Barthel 1979:

Chức năng vận động	Giúp đỡ không làm được	Giúp đỡ làm được	Tự làmđược
ăn	0	5	10
Chuyển xe lên giường, nằm – ngồi dậy	0	5	15
Vệ sinh cá nhân	0	0	5
Đi vệ sinh	0	5	10
Tắm	0	0	5
Đi bộ	0	5	15
Lên xuống cầu thang	0	5	10
Mặc quần áo, đi giày	0	5	10
Kiểm soát đại tiện	0	5	10
Kiểm soát tiểu tiện	0	5	10
Cộng	0	40	100

Theo thang điểm này, nếu bệnh nhân được 0 điểm là di chứng nặng, từ 40 điểm trở xuống là di chứng vừa, từ trên 40 điểm là di chứng nhẹ.