1. ĐẠI CƯƠNG

Hemophilia mắc phải là tình trạng chảy máu do giảm yếu tố đông máu VIII/IX do tự kháng thể gây nên. Bệnh gặp với tỉ lệ khoảng 1-4/1 triệu người. Kháng thể kháng VIII thường có bản chất là IgG, gây hậu quả là những biểu hiện chảy máu nặng nề trên lâm sàng.

2. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

Gặp ở cả nam và nữ, thường ở người lớn tuổi, có các bệnh ung thư, tự miễn kèm theo, hoặc có tiền sử dùng thuốc, hoặc phụ nữ sau đẻ.
Xuất huyết: hay gặp dưới da và mô mềm, thường rầm rộ.
Có thể gặp chảy máu vị trí khác, chảy máu sau phẫu thuật.
Không có tiền sử chảy máu trước đó, không có tiền sử bệnh chảy máu gia đình.

Xét nghiệm

a. Hemophilia A mắc phải

APTT kéo dài;
Yếu tố VIII < 40%;
Kháng đông nội sinh dương tình (phụ thuộc thời gian và nhiệt độ);
Có chất ức chế yếu tố VIII;
PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.

b. Hemophilia B mắc phải

APTT kéo dài;
Yếu tố IX < 40%;
Kháng đông nội sinh dương tình (không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ);
Có chất ức chế yếu tố IX;
PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Với Hemophilia bẩm sinh

Thường gặp ở nam giới, có tiền sử chảy máu bất thường tái phát nhiều lần, gia đình họ mẹ có người nam giới bị chảy máu bất thường
Hay chảy máu ở khớp, cơ; ít chảy máu ở mô mềm

Có chất chống đông lupus

Lâm sàng:

+ Thường có biểu hiện tắc mạch (ở người trẻ), sảy thai liên tiếp; hoặc chảy máu bất thường.

+ Thường gặp ở người bệnh có bệnh lí tự miễn kèm theo như Lupus ban đỏ hệ thống…

Xét nghiệm: Có các kháng thể kháng phospholipid dương tình như: LA, anti- cardiolipin, anti-β2 glycoprotein…

3. ĐIỀU TRỊ

Điều trị khi có chảy máu cấp

Khi nồng độ chất ức chế ≤ 5BU (đơn vị Bethesda)

a. Đối với chảy máu nhẹ: xuất huyết dưới da hoặc tụ máu cơ nhưng không gây ảnh hưởng đến chức năng:

Desmopressin (nếu Hemophilia A mắc phải): 0,3mcg/ kg – tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch. Có thể nhắc lại mỗi 8- 12 giờ. Chú ý cân bằng nước điện giải và theo dõi nồng độ natri máu nếu dùng nhắc lại.
Tranexamic acid liều 25 mg/ kg cân nặng 3 – 4 lần/ ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch 10 mg/ kg cân nặng 3-4 lần/ ngày.

b. Đối với chảy máu trung bình và nặng: Nâng nồng độ yếu tố VIII/IX

– Hemophilia A mắc phải:

+ Yếu tố VIII cô đặc: 20ui/kg với mỗi đơn vị Bethesda của chất ức chế + 40 ui/kg/ngày hoặc 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.

+ Desmopressin: 0,3mcg/kg, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch.

– Hemophilia B mắc phải:

+ Yếu tố IX cô đặc 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1-2 liều.

– Theo dõi: Nếu lâm sàng đáp ứng tốt, nồng độ yếu tố VIII/IX tăng thì liều dùng tiếp theo 30-50ui/kg 1 lần/ngày với Hemophilia B mắc phải và 2 lần/ngày với Hemophilia A mắc phải. Nếu lâm sàng không đáp ứng và nồng độ yếu tố VIII/IX không tăng thí chuyển sang dùng tác nhân thay thế khác.

Khi nồng độ chất ức chế > 5 BU hoặc khi không đáp ứng với yếu tố VIII/IX cô đặc

Có thể dùng phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (Activated Prothrombin Complex Concentrate – APCC) hoặc yếu tố VIIa (chỉ dùng 1 trong 2 loại chế phẩm).

+ APCC: 50-100 ui/kg/ngày nhắc lại mỗi 8-12 giờ đến khi ngừng chảy máu;

+ VIIa: 90 – 120 mcg/kg, nhắc lại mỗi 2-3 giờ đến khi ngừng chảy máu; Hoặc dùng liều duy nhất 270 mcg/kg, nếu còn chảy máu thì nhắc lại sau 4 – 6 giờ liều 90 mcg/kg.

Kết hợp với Tranexamic acid liều 15-25 mg/kg x 2-3 lần/ngày, không dùng kết hợp với APCC do nguy cơ huyết khối.

Điều trị chất ức chế

Điều trị ức chế miễn dịch càng sớm càng tốt: Methylprednisolon 1mg/kg/ngày dùng đơn độc hoặc kết hợp với cyclophosphamid 1-2mg/kg/ngày uống trong vòng ít nhất 6 tuầ Có thể thay cyclophosphamide bằng azathioprin cho những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ.
Nếu sau 3-5 tuần không có tiến triển tốt thì chuyển sang điều trị.

+ Cyclosporin: 200 – 300mg/ngày dùng đơn độc hoặc kết hợp với methylprednisolone.

+ Rituximab: 375mg/m2 da/tuần x 4 tuần, kết hợp với methylprednisolone.

IgIV liều 1g/kg/ngày x 2 ngày hoặc 0,4 g/kg/ngày x 5 ngày, dùng kết hợp với các biện pháp khác như methylprednisolone, trao đổi huyết tương khi có chảy máu đe dọa tính mạng và điều trị cầm chảy máu bằng yếu tố VIII/IX.
Trao đổi huyết tương: kết hợp với điều trị yếu tố VIII liều cao hoặc/ và IgIV

Điều trị các bệnh kèm theo

Vì Hemophilia mắc phải hay gặp ở có tuổi, có các bệnh lý kèm theo nên cần chú ý điều trị các bệnh kèm theo cũng như lưu ý các biến chứng do dùng thuốc như đái tháo đường, tăng huyết áp, nhiễm trùng…

Theo dõi người bệnh

Vì tỉ lệ tái phát cao nên cần theo dõi APTT và nồng độ yếu tố VIII/IX ít nhất mỗi tháng 1 lần trong vòng 6 tháng đầu; 2-3 tháng/ lần trong vòng 12 tháng và mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm kể từ khi đáp ứng hoàn toàn với điều trị.
Cần kiểm tra kĩ đông cầm máu trước các thủ thuật có can thiệp hoặc phẫu thuật.

4. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong 6-22%. Người bệnh nên được điều trị tại cơ sở chuyên khoa.

Hemophilia mắc phải – chảy máu do giảm yếu tố đông máu