Định nghĩa
Nhóm bệnh di truyền do khuyết đoạn hoặc thay thế thành phần cấu trúc gen, từ đó dẫn tới thiếu hoặc giảm tổng hợp những chuỗi hemoglobin (huyết cầu tố), với những biểu hiện lâm sàng khác nhau từ những thể không nhận thấy được đến những thể nặng với thiếu máu hồng cầu nhỏ, lách to và rối loạn phát triển cơ thể.
Căn nguyên
Hemoglobin (huyết cầu tố, viết tắt là Hb) cấu tạo bởi hai đôi chuỗi peptid [a (alpha) và p (bêta)] và một phân tử hem gắn với mỗi chuỗi peptid nói trên. Bình thường, người ta thấy có những hemoglobin sau đây: HbA (a2P2), HbA2 ((X2S2), và HbF(o2Y2). Mỗi người đều có 2 gen mã hoá cho globin-P và 4 gen mã hoá cho globin-a. Trong bệnh thiếu máu vùng biển, tổng hợp một hoặc nhiều chuỗi nói trên bị giảm, từ đó làm cho quá trình tạo hồng cầu không có hiệu quả và tan huyết ít nhiều rõ rệt.
Dịch tễ học
Vùng địa lý của bệnh thiếu máu miền biển nằm giữa vĩ tuyến 0° và 40° bắc, với những khu vực có mật độ bệnh nhân cao ở quanh Địa Trung Hải, ở Đông Nam Á, ở Trung Quốc, và ở những ổ thuộc vùng gian chí tuyến Phi châu.
Triệu chứng
Giống nhau ở tất cả các loại thiếu máu vùng biển, nhưng thay đổi về mức độ nặng của bệnh.
Chẩn đoán trước sinh
Chẩn đoán trước sinh những bất thường của gen có thể thực hiện được bằng xét nghiệm máu phôi thai lấy được nhờ kỹ thuật soi thai (một hình thức nội soi), hoặc bằng xét nghiệm những tế bào ở trong nước 01 lấy được nhờ kỹ thuật chọc màng ối (“lập bản đồ” DNA của endonuclease).
Phát hiện người lành mang gen bệnh: có thể thực hiện được bằng phát hiện dấu hiệu giảm hàm lượng trung bình hemoglobin trong hồng cầu (20 đến 22 pg) và giảm thể tích trung bình hồng cầu (50-70 fl). Điện di hemoglobin sẽ khẳng định chẩn đoán nói trên.
Tư vấn di truyền: khuyên những người mang gen bệnh không nên lập gia đình với những đối tượng bị những bất thường cùng loại với mình. Điều tra gia đình những đối tượng bị bệnh. Tìm cách phát hiện bệnh thiếu máu vùng biển hoặc bệnh hemoglobin ở vợ hoặc chồng. Cho họ biết khả nặng thực hiện chẩn đoán trước sinh đối với đứa con.
THIẾU MÁU VÙNG BlỂN-ALPHA
Bình thường, tổng hợp những chuỗi alpha của hemoglobin được mã hoá bởi 4 gen (2 gen cạnh nhau nằm ở trên mỗi nhiễm sắc thể 16). Trong bệnh thiếu máu miền biển- alpha, tổng hợp chuỗi alpha bị biến đổi, dẫn tới tổng hợp những tứ- trùng phân (phân tử trùng hợp của 4 chuỗi alpha bình thường) không hoạt động y4 ở phôi thai (gọi là hemoglobin Bart) hoặc p4 (gọi là hemoglobin H). Thiếu máu vùng biển alpha hay gặp ở vùng Đông Nam Á.
Người ta phân biệt những thể sau đây:
- Hemoglobin Bart: (thiếu 4 gen): nếu sản phụ có hemoglobin Bart (Hb Bart, y4) với số lượng lớn (những đối tượng đồng hợp tử) sẽ dẫn tới thai chết lưu trong tử cung do phù rau thai (phù phôi thai).
- Hemoglobin H (thiếu 3 gen): gây ra thiếu máu giảm sắc hồng cầu bé giống với trường hợp bệnh thiếu máu vùng biển thể nhẹ, nhưng không có những hồng cầu hình tấm bia. Bằng cách nhuộm với xanh cresyl có thể nhìn thấy những thể vùi trong hồng cầu. Lực kháng thẩm thấu của hồng cầu tăng lên, thời gian sống trung bình của hồng cầu ngắn lại (12-24 ngày), HbH(P4) xuất hiện với hàm lượng từ 5-30% , trong khi hàm lượng của hemoglobin A2 bị giảm. Lách to.
- Thiếu 2 gen: thiếu máu kín đáo, bệnh cảnh lâm sàng giống với trường hợp thiếu máu vùng biển beta thể dị hợp tử.
- Thiếu một gen: không triệu chứng.
THIẾU MÁU VÙNG BlỂN BETA ĐỒNG HỢP TỬ HOẶC THIẾU MÁU VÙNG BIỂN THỂ NẶNG, HOẶC
Thiếu máu Cooley, hoặc
Thiếu máu Địa Trung Hải.
CẢN NGUYÊN: thiếu tổng hợp chuỗi p bẩm sinh, nên cản trở tạo hemoglobin A HbA(cc2p2). Những chuỗi y tổng hợp nên một số lượng lớn hemoglobin phôi thai HbF(a2Ỵ2), trong khi những chuỗi 5 chỉ tổng hợp một lượng nhỏ hemoglobin A2 HbA2(a252). Người ta cũng mô tả những thể khác, đặc biệt là thể thiếu máu vùng biển-ôp và thể thiếu máu vùng biển Lepore, thể Lepore là thể kinh điển của các nước quanh vùng Địa Trung Hải.
TRIỆU CHỨNG: ngay từ tuổi trẻ em, bệnh nhi đã bị thiếu máu nặng với những cơn mất hồng cầu (cơn bất sản), thể hiện bởi triệu chứng xanh xao và vàng da nhẹ. Ngoài ra, bệnh nhi còn có gan lách to, và các rối loạn về phát triển cơ thể (vẻ mặt mông cổ, hộp sọ “hình tháp”).
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
- Máu: thiếu máu giảm sắc hồng cầu bé, hồng cầu kích thước cực kỳ không đều, có các hồng cầu
“hình tấm bia” (tiếng Anh: target cells: tế bào đích), nhiều hồng cầu có nhân (nguyên hồng cầu) và hồng cầu sắt (hồng cầu chứa đầy sắt không phải hem). - Điện di: trong máu có hemoglobin F (tới 90%) và A2 (5-20%). Đôi khi có cả hemoglobin
- Tủy đồ: tăng sản tủy xương, rất giàu nguyên hồng cầu. Tuy nhiên tủy xương lại bất sản trong những cơn mất hồng cầu và vào giai đoạn cuối của bệnh. Hemosiderin tăng đáng kể.
- Tăng lực kháng thẩm thấu của hồng cầu.
- Sắt huyết thanh và ferritin huyết thanh: tăng.
- Bilirubin gián tiếp (không liên hợp): tăng.
XÉT NGHIỆM X QUANG: tổn thương xương thể hiện ở xương sọ (vòm sọ nở rộng thẩnh hình “lông bàn chải”), và ở những xương dài (loãng xương).
BIẾN CHỨNG: loét cẳng chân, sỏi mật, nhiễm sắc tố sắt thứ phát do truyền máu gây ra, đôi khi có tổn thương cơ tim, loạn nhịp tim và suy tim, bội nhiễm virus sau truyền máu.
CHẨN ĐOÁN căn cứ vào:
- Thiếu máu nặng khởi phát ở tuổi trẻ em, với gan lách to.
- Thiếu máu giảm sắc với nhiều hồng cầu có nhân trong máu ngoại vi.
- Hàm lượng hemoglobin F cao.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: với những bệnh hemoglobin khác. Nếu phát hiện bằng điện di thấy có hemoglobin F và cả cha mẹ bị bệnh thiếu máu vùng biển thì chẩn đoán được khẳng định.
TIÊN LƯỢNG: tử vong trước tuổi trưởng thành.
ĐIỀU TRỊ: thường phải truyền máu định kỳ để duy trì sự sống và đảm bảo cho bệnh nhi phát triển; tuy nhiên truyền máu nhiều lần có nguy cơ bị chứng nhiễm sắc tố sắt thứ phát và quá tải sắt ở cơ tim. Trong một số trường hợp acid folic cũng có ích. Nếu xét nghiệm đồng vị phóng xạ cho thấy đình lưu máu nhiều ở trong lách, thì chỉ định cắt lách. Ghép tủy xương đồng loài có hiệu quả nếu được thực hiện sớm, trước khi có các tổn thương ở tim và xương. Cho deferoxamin liên tục có thể làm giảm nguy cơ nhiễm sắc tố sắt.
BỆNH THIẾU MÁU VÙNG BIỂN BETA DỊ HỢP TỬ HOẶC THIẾU MÁU VÙNG BIỂN THỂ NHẸ, hoặc
Hội chứng Rietti-Greppi-Micheli
CÁN NGUYÊN: thiếu hụt bẩm sinh sự tổng hợp những chuỗi beta của hemoglobin.
TRIỆU CHỨNG: vì sự khác nhau của những kiểu gen dị hợp tử, nên bệnh thiếu máu miền biển thể nhẹ có thể chỉ tiềm tàng hoặc có thể biểu hiện bởi lách to vừa có hoặc không có các dấu hiệu thiếu máu tan máu.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
- Máu: số lượng hồng cầu bình thường, giảm hoặc tăng (gọi là “giả tăng hồng cầu” bù trừ), hàm lượng hemoglobin giảm nhẹ (hiếm khi dưới 9 g/dl), hồng cầu bé (thể tích trung bình hồng cầu từ 50-70 fl), hồng cầu kích thước không đều, có các hồng cầu “hình tấm bia” (“target cells”), tăng tương đối số lượng hồng cầu lưới. Lực kháng thẩm thấu của hồng cầu tăng.
- Tủy đồ:tăng số lượng các hồng cầu có nhân. Có hemosiderin trong tủy xương.
- Trong những thể Địa Trung Hải, hemoglobin A2 tăng (3-5%). Hemoglobin F tăng (tới 6%) trong một nửa số trường hợp bị bệnh. Hemoglobin F có thể tăng tới 10-20%, Hemoglobin Lepore có thể tăng tới 20% trong thể thiếu máu miền biển Lepore.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: với những trường hợp thiếu máu nhược sắc thiếu sắt và những bệnh hemoglobin khác (xác định các hemoglobin bằng điện di), với các trường hợp thiếu máu nguyên hồng cầu sắt.
ĐIỀU TRỊ: nói chung không cần biện pháp điều trị nào. Chống chỉ định cho muối sắt, trừ trường hợp thiếu sắt. Trong thồi kỳ có thai, có thể cần phải truyền máu để duy trì hàm lượng hemoglobin ở mức trên 9 g/dl.
THIẾU MÁU VÙNG BIỂN s (thiếu máu vùng biển hồng cầu hình liềm, thiếu máu hồng cầu nhỏ hình liềm Silvestroni-Bianco)
Thấy ở những đối tượng có một gen gây bệnh thiếu máu vùng biển- bêta và một gen mã hoá hemoglobin s, ở những bệnh nhân này tỷ lệ hemoglobin s thay đổi từ 50-90°^
Hemoglobin A2 cũng tăng (3-8%) và hemoglobin A chiếm từ 0 đến 40% tổng số hemoglobin.
Có những thể bệnh tiềm tàng và những thể bệnh với hội chứng thiếu máu, vàng da nhẹ, gan lách to, đau khớp, và đau bụng khi có những cơn tan huyết. Thiếu máu thuộc typ đẳng sắc hồng cầu bé đồng thời hình liềm và có những hồng cầu hình tấm bia.