Tên khác: phù phổi cấp tính
Định nghĩa
Bệnh có đặc điểm là dịch thấm thanh dịch thoát ra khỏi các mao mạch ở phổi thành cơn kịch phát để lọt vào đầy trong các phế nang.
Căn nguyên
Các mao mạch ở phổi tăng tính thấm do những nguyên nhân sau đây:
NGUYÊN NHÂN TỪ BỆNH TIM: tất cả các bệnh tim gây ra quá tải thể tích hoặc quá tải áp suất ở tâm thất trái, hoặc gây ra giảm lực co bóp của cơ tim đều có khả năng dẫn tới phù phổi cấp (xem: suy tim).
Những nguyên nhân từ bệnh tim hay gặp nhất là: suy tim trái, bệnh van tim (nhất là hẹp van hai lá), những bệnh tim do thiếu cấp máu (thiếu máu cơ tim), nhịp tim nhanh kịch phát kéo dài. ở những đôi tượng không có tiền sử bệnh tim, thì trong số những yếu tố khởi động có thể kể tới: nhồi máu cơ tim cấp tính, tăng huyết áp động mạch nặng, loạn nhịp tim nhanh, hoặc loạn nhịp tim chậm, sốt, tăng thể tích máu (truyền máu, có thai, V..V..), nghẽn mạch phổi, tăng năng tuyến giáp (cường giáp), ngừng điều trị suy tim đột ngột.
NGUYÊN NHÂN KHÔNG DO TIM (xem: suy hô hấp cấp tính ở người lớn):
- Kích thích đường hô hấp do thở hít phải những khí độc và bụi.
- Hít phải dịch chứa trong dạ dày khi nôn.
- Truyền dịch vào hệ thống tĩnh mạch quá mức.
- Di chứng sau khi cứu khỏi chết đuối.
- Hệ thống thần kinh trung ương bị tổn thương, chấn thương sọ não.
- Lên độ cao nhanh quá.
- Chất ma tuý: quá liều heroin.
- Đường dẫn bạch huyết tắc nghẽn do viêm hoặc do bị chèn ép bởi khối u lớn và phát triển nhanh.
- Phù phổi sau khi chọc rút quá nhanh một lượng lớn tràn dịch màng phổi hoặc cổ chướng (báng nước).
- Phù phổi sau phẫu thuật tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Tình trạng sốc giảm thể tích máu hoặc sốc nhiễm độc có thể có biến chứng là một thể phù phổi đặc biệt, chủ yếu là phù mô kẽ.
- Đông máu nội mạch rải rác.
Sinh lý bệnh
Những yếu tố sau đây tham gia vào cơ chế gây phù phổi:
- Tăng áp lực trong mao mạch ở phổi: giữ vai trò chủ yếu trong cơ chế gây phù phổi trong trường hợp suy tim trái.
- Tăng tính thấm của màng phế nang-mao mạch (màng hô hấp): thấy trong những trường hợp phù phổi do đường hô hấp bị nhiễm độc hoặc viêm.
- Giảm áp lực thẩm thấu (của huyết tương): làm cho dịch thấm khuếch tán từ mao mạch vào trong phế nang.
- Trong mọi trường hợp phù phổi cả ba cơ chế trên đều tham gia, trong đó có một cơ chế giữ vai trò chính. Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp phù phổi chưa giải thích được bệnh sinh, đặc biệt là các thể phù phổi do thần kinh, do thuốc, do chọc hút tràn dịch hoặc do lên độ cao quá nhanh.
Giải phẫu bệnh
Phổi cương máu. Trong các phế quản chứa đầy thanh dịch màu hồng có bọt. Khi bóp vào phổi không thấy nổ lép bép, mà vẫn để lại vết ấn của ngón tay. Quan sát dưới kính hiển vi, thấy những phế nang chứa đầy dịch. Thành của các phế nang đôi khi bị đứt, vỡ, và chất dịch thấm vào mô kẽ.
Triệu chứng
CÁC DẤU HIỆU CHỨC NĂNG: trong trường hợp suy tim trái, phù phổi xẩy ra vào những giờ đầu của ban đêm hoặc sau một gắng sức bất thường về thể lực. Phù phổi thể hiện bởi khó thở dữ dội, nhịp thở nhanh, và những cơn ho gây nghẹt thở, dẫn tới khạc ra nhiều chất dịch, nổi bọt và có màu hồng. Bệnh nhân bắt buộc phải ngồi dậy (khó thở khi nằm), toát mồ hôi và thường tím tái. Các đầu chi ẩm ướt và lạnh.
CÁC DẤU HIỆU THỰC THỂ: khi nghe ngực, thường thấy có các ran ở xa xăm, ran bọt nước, ran ngáy, và ran rít. Các ran này lan rộng dần, tiến lên dần từ đáy phổi tới đỉnh phổi ở cả hai bên. Đôi khi cũng nghe thấy tiếng rít ở thì thở ra, giống như tiếng rít của cơn hen phế quản. Mạch nhanh, đôi khi không đều (dấu hiệu của rung nhĩ). Huyết áp động mạch thay đổi và phải được giải thích dựa vào các giá trị đo được trước cơn phù phổi cấp, vì cơn phù phổi này cũng có thể do một cơn tăng huyết áp kịch phát gây ra. Nghe tim thường hay thấy nhịp ngựa phi.
X quang lồng ngực: bóng mờ cả hai bên phổi, giới hạn không rõ rệt, hình ảnh không nét, như lót bông, thường khu trú ở vùng trước rốn phổi, và đậm đặc hơn ở đáy phổi. Vùng chu vi của hai phổi sáng hơn, ở đây thường thấy những đường thẳng Kerley B.
Chẩn đoán
Tính chất khạc đờm và dấu hiệu nghe ngực rất đặc biệt: Trong trường hợp co thắt phế quản, phù phế cấp có thể giống với hen phế quản. Chụp X quang lồng ngực cho phép nhanh chóng chẩn đoán bệnh chính xác.
Tiên lượng: phụ thuộc vào bệnh gốc gẫy ra phù phổi cấp. Phù phổi cấp được điều trị có tiên lượng trước mắt không đến nỗi xấu. Nhưng đối với những thể do bệnh tim thì hay tái phát và tiên lượng xa là dè dặt.
Điều trị
PHÙ PHỔI CẤP DO BỆNH TIM
- Thở oxy:4-6 lít/phút, qua cíng thông mũi (xông đặt vào hốc mũi) (thường bệnh nhân không chịu mang mặt nạ) tối khi Pa02 đạt mức > 60 Đôi với những thể khó chữa, có thể chỉ định đặt ống nội khí quản và làm hô hấp hỗ trợ dưới áp suất dương.
- Furosemid 40 mg theo đường tĩnh mạch và tiêm nhắc lại tuỳ theo diễn biến. sử dụng furosemid cần thận trọng trong trường hợp phù phổi cấp thứ phát sau nhồi máu cơ tim hoặc nếu nghi ngờ có giảm thể tích máu kết hợp. Bài niệu quá nhiều có thể làm tăng nhanh tình trạng sốc.
- Morphin(chỉ định kinh điển): 2,5-5 mg theo đường tĩnh mạch và tiêm nhắc lại tuỳ theo diễn biến của bệnh. Morphin có chống chỉ định trong trường hợp suy giảm hô hấp (tần số thở dưới 12 lần/phút).
- Thuốc giãn mạch:
- Trinitrin: có tác dụng làm giảm dòng máu theo tĩnh mạch trở về tim, và do đó làm giảm tiền gánh và giảm nhẹ công năng cho tim. Thường cho 0,3-0,8 mg đặt dưới lưỡi cứ 10-15 phút một lần, đồng thời kiểm tra huyết áp động mạch. Giảm liều lượng hoặc ngừng thuốc trong trường hợp tụt huyết áp.
- Nifedipin: có tác dụng làm giảm lực cản ngoại vi và giảm nhẹ công năng cho tim. Có thể cho 10 mg đặt dưới lưỡi, sau 10-15 phút cho lại liều như vậy.
- Nitroprussiat natri: thường hay được chỉ định trong phù phổi cấp thứ phát do tăng huyết áp động mạch kịch phát.
- Làm giảm dòng máu tĩnh mạch trở lại tim:
+ Để bệnh nhân ở tư thế ngồi.
+ Đặt_dây thắt (garô) ở gốc hai chi dưới (không đặt ở bên chi truyền dịch tĩnh mạch). Cứ 15 phút lại thay đổi tư thế của chi bằng động tác xoay.
+ Lấy bớt máu: là biện pháp kinh điển dành cho những trường hợp phù phổi cấp khó chữa, với huyết áp động mạch thoả đáng, xuất hiện trong bôi cảnh tim to quá đáng. Rút bót 400-500 ml máu, nhưng biện pháp này có chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu.
+ Digitalis: thuốc có hiệu quả tốt trong trường hợp rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ với nhịp thất nhanh. Bắt buộc phải thận trọng ở mức cao nhất, khi sử dụng cho những bệnh nhân đã từng được điều trị bằng digitalis, bệnh nhân bị giảm kali-huyết, hoặc không biết hàm lượng kali trong máu. Nói chung có thể sử dụng digoxin hoặc deslanosid (lanatosid C) theo đường tĩnh mạch.
+ Khử rung bằng sốc điện: tất cả các trường hợp nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất kịch phát, với biến chứng phù phổi cấp đều phải được điều trị khử rung bằng sốc điện.
+ Aminophyllin: được chỉ định trong trường hợp phù phổi cấp với biến chứng co thắt phế quản. Liều lượng điều trị phải phù hợp với mức độ nặng của phù phổi. Những thể nhẹ thường có đáp ứng nhanh với • morphin và furosemid. Đôi với những thể siêu cấp tính, thứ phát sau nhồi máu cơ tim, sau cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc có biến chứng sốc, thì cần biện pháp điều trị phức tạp hơn, nếu có thể, ở một trung tâm hồi sức tăng cường.
PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG DO TIM: những biện pháp điều trị kể trên cũng có thể áp dụng cho trường hợp phù phổi cấp không do bệnh tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh đến việc điều trị nguyên nhân gốc và điều trị tình trạng giảm oxy-huyết.
- Duy trì đường hô hấp thông thoáng, dẫn lưu bằng tư thế, hút đờm trong phế quản.
- Đặt ống nội khí quản và thực hiện hô hấp hỗ trợ dưới áp suất dương thường xuyên trong trường hợp có hội chứng ngạt thở.
- Thuốc kháng sinh: được chỉ định trong trường hợp phù phổi cấp thứ phát sau nhiễm khuẩn phổi. Chọn lựa thuốc kháng sinh phải. dựa vào khám xét lâm sàng và hình ảnh X quang của hội chứng nhiễm khuẩn. Cho thuốc với liều lượng lớn và theo đường tĩnh mạch.
- Corticoid liều cao: có thể có hiệu quả trong phù phổi cấp với tổn thương màng phế nang-mao mạch (màng hô hấp).
- Hiệu chỉnh những rối loạn cân bằng nước và acid-base (kiềm-toan).