Khó thở – Nguyên nhân, triệu chứng học

Định nghĩa

KHÓ THỞ: cảm giác khó chịu, thở khó khăn

THỞ NHANH SÂU: thở với biên độ quá mức.

THỞ NHANH: nhịp thở quá nhanh.

KHÓ THỞ KHI NẰM: khó thở xẩy ra khi ở tư thế nằm nhưng đỡ hơn khi ở tư thế ngồi hoặc đứng.

Các thể lâm sàng và căn nguyên gây khó thở

KHÓ THỞ SINH LÝ DO GẮNG SỨC: khi người khoẻ mạnh thực hiện bất kỳ gắng sức nào đủ mạnh thì đều làm cho phải thở hổn hển (thở nhanh, mạnh hơn khi nghỉ ngơi). Khó thở khi gắng sức khó có thể biết được là sinh lý hoặc bệnh lý. Trong thực tế, muốn xác định thì phải đánh giá bằng cách so sánh: ví dụ, một bệnh nhân khi đi lên cầu thang cảm thấy khó nhọc, hoặc bệnh nhân này cảm thấy khó khăn tăng dần khi thực hiện một việc cần gắng sức nào đó, trong khi cũng với những việc như thế thì một người bình thường không cảm thấy khó nhọc gì. Có nhiều phép thử gắng sức trong đó người ta đếm mạch, đo huyết áp động mạch, và thu thập nhiều tham số hô hấp khác nhau.

KHÓ THỞ DO HÔ HẤP (xem: bảng ở bên dưới)

• Suy hô hấp tắc nghẽn: khó thở có thể là:
• Khó thở vào: hẹp khí quản hoặc các phế quản, dị vật rơi vào phế quản, chèn ép các đường hô hấp trên từ bên ngoài. Khi nghe ngực, có thể thấy tiếng rít thở vào (tiếng có âm sắc cao ở thì thở vào) và thấy hiện tượng co kéo (trong thì thở vào thấy các hố trên đòn, và các khoang gian sườn lõm sâu xuống).
• Khó thở ra: thấy trong bệnh hen (khó thở gián cách), bệnh phế quản- phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang tắc nghẽn. Trong các bệnh này, khi nghe ngực có thể thấy tiếng rít thở ra (tiếng Anh: “wheezing”) với âm sắc cao đôi khi nghe thấy được cả từ khoảng cách xa.

Đôi khi quan sát thấy kiểu thở nghịch thường do cơ hoành bị mệt mỏi, kiểu thở này thể hiện bởi những chuyển động không đồng bộ giữa bụng và ngực và bởi dấu hiệu thành bụng lõm sâu xuống trong thì thở vào (đáng lẽ phải phồng lên).

Những phép thử chức năng hô hấp: thể tích thở ra tối đa giây (FEV1 hoặc VEMS) giảm thứ phát tới 20% của giá trị lý thuyết (giá trị bình thường). Tỷ lệ giữa thể tích thở ra tối đa giây và dung tích sống (FEV1/VC) giảm xuống dưới 60-70%. Xẩy ra trong các trường hợp:

• Suy hô hấp hạn chế:ví dụ trong xẹp phổi, xơ phổi, đặc phổi (viêm phổi, khối u phổi), nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi. Trong các bệnh này, do diện tích trao đổi khí của phổi bị giảm, nên gây ra khó thở, đôi khi kèm theo thở nhanh, đặc biệt là trong trường hợp tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm phổi giai đoạn cấp tính và lao kê. Ở những đôi tượng HIV dương tính, chỉ còn dưới 200 tế bào lympho CD4 trong mỗi pl máu, nếu bị khó thở mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác, thì phải nghĩ tới viêm phổi do Pneumocystis Những phép thử chức năng hô hấp: dung tích toàn phổi (TPC) giảm.

KHÓ THỞ DO TIM (xem: suy tim)

• Khó thở khi gắng sức:xẩy ra giống như cảm giác thở hổn hển sinh lý khi gắng sức. Trong trường hợp suy tim, thường khó thở đi kèm với mệt, ho, thiểu niệu (đái ít) ban ngày, và đa niệu (đái nhiều) ban đêm, ho ra máu.
• Khó thở khi nằm:khó thở nặng hơn khi ở tư thế nằm so với tư thế ngồi. Số lượng gối mà bệnh nhân phải dùng và độ đốc của tư thế bệnh nhân nằm để có thể ngủ được có thể coi là những chỉ số thô sơ để đánh giá tình trạng nặng của bệnh tim.
• Khó thở kịch phát ban đêm:xẩy ra chủ yếu về ban đêm, trong những giờ đầu tiên của giấc ngủ, ở những bệnh nhân bị suy tâm thất trái. Những cơn khó thở như vậy thường xẩy ra sau một ngày mà bệnh nhân đã gắng sức nhiều hơn đáng kể so với những ngày thường khác, hoặc sau một bữa ăn quá mức, hoặc sau khi sinh hoạt tình dục. Bệnh nhân bị thức tỉnh bởi một cơn khó thở dữ dội, bắt buộc phải ngồi lên (khó thở nằm), rồi tìm những cách để có thêm không khí, như mở toang các cửa sổ. Trong những trường hợp này nhịp thở nhanh, ngược với trong bệnh hen. Nghe ngực thấy rất nhiều ran ứ đọng ở hai đáy phổi, đôi khi kèm theo một vài ran ngáy và tiếng rít thở ra. Những dấu hiệu này có thể báo trước phù phổi cấp sẽ xuất hiện.
• Hen tim:khó thở kịch phát ban dêm đi kèm co thắt phế quản.
• Nhồi máu cơ tim ở người già:khó thở có thể là triệu chứng duy nhất của một trường hợp nhồi máu cơ tim ít triệu chứng, và chỉ được phát hiện khi phân tích điện tâm đồ.
• Tâm phế mạn:khó thở với những dấu hiệu của suy tim phải.

Khó thở cấp tính	Khó thở bán cấp tính	Khó thở mạn tính
Tràn khí màng phổi Phù phổi cấp Nghẽn mạch phổi Cơn hen Dị vật trong đường hô hấp	Bệnh phổi mô kẽ Hen phế quản Viêm màng phổi thanh dịch Tràn dịch màng phổi Viêm phổi	Bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính Khí phế thũng (giãn phế nang) Suy tim Thiếu máu

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ MÁU

• Thiếu máu:thiếu máu mạn tính chỉ gây ra khó thở khi gắng sức. Thiếu máu cấp tính do mất máu với khối lượng lớn (chảy máu nặng) thường kèm theo tình trạng sốc.
• Nhiễm toan(nhiễm acid): nhiễm toan chuyển hoá trong trường hợp hôn mê do đái tháo đường và đôi khi trong urê-huyết, gây ra một kiểu khó thở riêng gọi là kiểu thở Kussmaul,với đặc điểm là bệnh nhân thở vào sâu rồi bỗng nhiên ngừng thỏ, và sau đó lại đột ngột thở ra đồng thời phát tiếng rên, tiếp theo động tác thở ra này lại là một lần ngừng thở nữa.

KHÓ THỞ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

• Do tâm thần:tăng thông khí do thần kinh hay xẩy ra khi có tâm lý lo âu. Tình trạng này có thể đi kèm với nhiễm kiềm hô hấp với cảm giác kiến bò, người khó chịu, co giật (dấu hiệu Trousseau và Chvostek), đôi khi bị thỉu.
• Do thực thể ,khi các cơ hô hấp bị tác động trong những trường hợp loạn dưỡng cơ, bệnh bại liệt. Khi các cơ hô hấp bị mỏi mệt nặng trong bệnh béo phì nặng (xem: hội chứng Pickwick). Khó thở cũng có thể có nguồn gốc từ thần kinh trung ương (xuất huyết não, khôl u não, chấn thương não). Trong những trường hợp này, khó thở có thể kèm theo kiểu thở chu kỳ với thời gian nghỉ kéo dài và không đều đặn (gọi là kiểu thở Biot và Savard).

LIỆT CƠ HOÀNH: khó thở dữ dội và giảm lực thở ra

NHỮNG NGUYÊN NHÂN GIẢI PHẪU: khuyết tật thành ngực hoặc các cơ

SUY HÔ HẤP: xem từ này.

GHI CHÚ: Kiểu thở Cheyne-Stockes thấy đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tim cao tuổi vào lúc bệnh nhân sắp ngủ, bao gồm những thời kỳ khó thở và thời kỳ thở nhanh sâu luân phiên nhau đều đặn (kiểu thở chu kỳ). Sau một thời kỳ ngừng thở từ 20-30 giây, thì bệnh nhân bắt đầu thở lại, bệnh nhân thở ngày càng sâu hơn và nhanh hơn để rồi lại giảm dần tới khi có một thời kỳ ngừng thở mới. Bệnh nhân ngủ lơ mơ trong thời kỳ ngừng thở và thức tỉnh ít nhiều trong những thời kỳ khó thở. Kiểu thở Cheyne-Stockes cũng thấy trong những bệnh nội sọ (khối u, chẩy máu), trong trường hợp urê-huyết và trong một số trường hợp ngộ độc (morphin và dẫn xuất của chất này).

Kiểu thở Cheyne-Stockes là một thể đặc biệt của chứng ngừng thở lúc ngủ (xem hội chứng này) không do tắc nghẽn, và có thể điều trị có hiệu quả bằng thông khí qua mũi dưới áp suất dương.

Bảng 6.4. Chẩn đoán phân biệt các loại khó thở có nguồn gốc hô hấp Căn nguyên chẩn đoán Khám lâm sàng Suy hô hấp hạn chế (Mất nhu mô phổi chức năng). Đo phế dung FEV1/VC bình thường Bệnh phổi mô kẽ Ho, tím tái, dấu hiệu nghe ngực thay đổi. X quang: hình ảnh vết mờ hình lưới, tổ ong. Viêm phổi cấp tính Khởi phát đột ngột, sốt, ho, nghe phổi có ran, đôi khi tiếng gõ đục. Xét nghiệm đờm: nhiều bạch cầu, có thể thấy mầm bệnh. Viêm phổi do hít phải dịch Khởi phát đột ngột sau khi bị nôn, ho, gặp ở bệnh nhân hôn mê hoặc ý thức u ám. X quang: bình thường hoặc có hình ảnh thâm nhiễm Phù phổi cấp Khởi phát đột ngột ở một bệnh nhân mắc bệnh tim, ho, ran bọt nước, ran ngáy, tiếng rít thở ra. X quang: vùng mở giới hạn không rõ rệt Suy hô hấp tắc nghẽn (tắc nghẽn đường hô hấp trên). Đo phế dung: FEV1/VC dưới 70% Hen phế quản Khó thở ra. Thì thở ra kéo dài và có tiếng rít. Lồng ngực luôn ở vị trí tăng giãn. X quang phổi: bình thường hoặc tăng độ sáng Khí phế thũng Khởi phát âm thầm, khó thở tăng dần, bệnh nhân gầy nhưng da đỏ (týp A) hoặc béo nhưng tím tái (týp B). Thì thở ra kéo dài, lồng ngực hình thùng rượu. X quang: phổi tăng độ sáng, các khoảng gian sườn giãn rộng Viêm phế quản mạn tính Ho, khạc đờm dịch nhầy, có thể diễn biến tới khí phế thũng và tâm phế mạn. Hẹp phế quản Khó thở vào, tiếng rít thở vào, co kéo các khoảng gian sườn. X quang lồng ngực: bình thường Tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi Ho, tiếng rít thở ra, ngón tay hình dùi trống. X quang: phổi tăng độ sáng. Truỵ phổi Tràn khí màng phổi Khởi phát đột ngột, đôi khi xảy ra sau một chấn thương. Ho và đau ngực. Tiếng gõ vang, rung thanh giảm. X quang: phổi xẹp nhỏ lại, dịch chuyển trung thất. Tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi thanh dịch Khởi phát tiến triển dần, tiếng gõ đục, rung thanh giảm. X quang: góc sườn-hoành của màng phổi đọng dịch. Xẹp phổi Dấu hiệu nghe phổi và X quang thay đổi (xem: xẹp phổi)

Các bệnh mạch máu của phổi	Nghẽn mạch phổi lớn	Khởi phát đột ngột, ho, ho ra máu, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, đau ngực. X quang: bình thường hoặc thâm nhiễm, cơ hoành bị đẩy lên cao ở bên nghẽn mạch. Chẩn đoán bằng chụp động mạch phổi.
	Nghẽn mạch phổi nhỏ	Các triệu chứng thay đổi. Các phép thử chức năng phổi không bình thường. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
Khuyết tật thành ngực	Tổn thương các cơ hô hấp	Liệt nhẹ hoặc liệt những cơ khác (bệnh thần kinh, bệnh cơ, hội chứng Pickwick)
	Chấn thương lồng ngực	Cảm giác đau xẩy ra trong các động tác hô hấp. X quang: các dấu hiệu gẫy xương sườn.
Những nguyên nhân khác	Viêm màng phổi khô	Tiếng cọ màng phổi. X quang bình thường.
	Nhiễm toan chuyển hoá	Tăng thông khí. Nồng độ bicarbonat trong máu giảm
	Do tâm thần	Tăng thông khí do lo âu, co giật (nhiễm kiềm hô hấp)