Chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi

1. Đại cương

Tràn khí màng phổi là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thường được chia thành Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, Tràn khí màng phổi do chấn thương và Tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây ra.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

• Đau ngực: thường đột ngột và ở bên bị tràn khí.
• Khó thở, thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức.
• Ho khan.
• Lồng ngực bên tràn khí căng vồng kém di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm. Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da: cổ bạnh, mắt híp, ấn da lạo xạo.

Cận lâm sàng

XQ phổi:

• Khoảng tăng sáng, mất hình nhu mô phổi (vân phổi) giữa thành ngực và nhu mô phổi, hình đường viền ngăn giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí.
• Khoang liên sườn giãn rộng.
• Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp Tràn khí màng phổi áp lực dương.

Chẩn đoán phân biệt

• Kén khí phổi với Tràn khí màng phổi khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, trên phim X-quang: thành kén khí mỏng, góc tiếp giáp với thành ngực là góc nhọn (Tràn khí màng phổi khu trú: góc tiếp giáp với màng phổi là góc tù). Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính ngực.
• Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X-quang phổi thấy trường phổi 2 bên quá sáng, tuy nhiên, còn thấy nhu mô phổi đến sát thành ngự
• Nếp da cơ ở thành ngực, bóng vú ở phụ nữ.

Phân loại tràn khí màng phổi

• Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: không rõ nguyên nhân, thường gặp ở người trẻ, cao gầy, hút thuốc.
• Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau một số bệnh phổi:
• BPTNMT, giãn phế nang, hen phế quản. Cần nghĩ tới Tràn khí màng phổi khi bệnh nhân đang ổn định, đột nhiên xuất hiện suy hô hấp nặng.
• Nhiễm khuẩn phổi: do tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử do vi khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, lao phổi.
• Các bệnh phổi mô kẽ như xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, bệnh sacoit, bệnh phổi đột lỗ, nhồi máu phổi đều có thể có biến chứng
• Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì.
• Ung thư phế quản gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi: hiếm gặp
• Tràn khí màng phổi do chấn thương hoặc vết thương: vết thương ngực hở hoặc gẫy xương sườn gây tổn thương phổi, dập nhu mô phổi.
• Tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp bóng quá mạnh hoặc thở máy áp lực cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi do áp lực).

3. Điều trị

Nguyên tắc: hút hết khí khoang màng phổi và phòng tái phát

Hút hết khí màng phổi

• Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (< 15% thể tích bên tràn khí; chiều ngang của dải khí sát màng phổi < 2 cm): không cần hút dẫn lưu, thở oxy 2-3 lít/phút trong 2-3 ngày, sau đó chụp lại XQ phổi, nếu ổn định, có thể cho ra viện
• Chọc hút khí màng phổi đơn thuần
• Chỉ định cho những bệnh nhân Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí (chiều ngang của dải khí sát màng phổi > 2 cm). Tràn khí màng phổi thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí.
• Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50 Sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở màng phổi. Hoặc:
• Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50 Sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn. Hoặc:
• Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi.

• Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.
• Rút ống dẫn lưu nếu không thấy Tràn khí màng phổi tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.
• Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại

• Mở màng phổi – đặt ống dẫn lưu
• Chỉ định:
• Tràn khí màng phổi áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp tụt. Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra.
• Tất cả các trường hợp Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, lao phổi, áp xe phổi).
• Tràn khí màng phổi do chấn thương.
• Tràn khí màng phổi thứ phát sau thông khí nhân tạ
• Tràn khí màng phổi tự phát tiên phát lượng khí nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.
• Tràn khí tràn dịch màng phổi (vì có thể do tràn máu màng phổi).
• Tiến hành:
• Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân Tràn khí màng phổi cần thở máy hoặc Tràn khí màng phổi kèm tràn máu màng phổi.
• Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu Tràn khí màng phổi đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.
• Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

• Rút ống dẫn lưu nếu không thấy Tràn khí màng phổi tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.
• Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại
• Thất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục

Dự phòng tái phát

Chỉ định:

• Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi

• Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: BPTNMT, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ.
• Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-quang, hoặc CLV

Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu:

• Chỉ định: bệnh nhân Tràn khí màng phổi có suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi màng phổi, hoặc có các chống chỉ định của nội soi màng phổi.
• Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu màng phổi.
• Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml natriclorua 0,9% và 10 ml lidocain 2%, rồi bơm qua ống dẫn lưu màng phổi.
• Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 giờ.
• Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu, có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu.
• Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc.

Bơm iodopovidon qua ống dẫn lưu:

• Chỉ định: tương tự bơm bột talc qua ống dẫn lưu. Nên chỉ định bơm iodopovidone trong trường hợp đã đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nhiều
• Bơm dung dịch pha 40 ml iodopovidon 10% với 60 ml natriclorua 0,9%.
• Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm iodopovidon 2 giờ.
• Lưu ý: sau bơm iodopovidon bệnh nhân có thể đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có thể tràn dịch khá nhiều). Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá màng phổi dính sát

Nội soi màng phổi can thiệp: Nơi có điều kiện, nên được xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thể tiến hành: gây dính màng phổi với bột talc dạng phun mù, chà sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp hoặc khâu các bóng khí.

Mở lồng ngực:

• Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại.
• Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ rò phế quản – màng phổi. Kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất hoặc gây viêm dính bằng cách chà sát màng phổi.

4. Một số thể Tràn khí màng phổi

   • Tràn khí màng phổi và tràn dịch (máu, mủ…) màng phổi

• Mở màng phổi hút dẫn lưu kín
• Nếu có điều kiện, chỉ định nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.
  • Tràn khí màng phổi áp lực dương
• Ngay khi phát hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc ống thông nhỏ vào khoang liên sườn 2, đường giữa đòn để giảm áp lực khoang màng phổi.
• Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm.
  • Tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị
• Tràn khí màng phổi sau các thủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc hút kim nhỏ hoặc đặt ống thông dẫn lưu khoang màng phổi. Mở MP nếu lượng khí nhiều (>15% thể tích bên phổi tràn khí) hoặc chọc hút kim nhỏ không hiệu quả.
• Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân mắc BPTNMT do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng phổi với ống cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc iodopovidon qua ống dẫn lưu. Nội soi can thiệp khi có điều kiện.

Tài liệu tham khảo

1. Henry , Arnold T., Harvey J. (2003), “BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax”, Thorax, 58 Suppl 2: ii 39- 52.
2. Levin J., Sako E.Y., Peters J. (2008), Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, pp.1517-1535.
3. Light W, Y. C. Gary Lee (2010), “Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax”, Textbook of Pulmonary Medicine 5rded, pp.2043-2066.
4. Sahn A., Heffner J.E. (2000), “Spontaneous pneumothorax”, N Engl J Med, 342 (12); pp.868-874.