Chẩn đoán và điều trị tâm phế mạn

1. Đại cương và định nghĩa

Tâm phế mạn là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải và suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phế quản, phổi và lồng ngực như bệnh: phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và cơ xương lồng ngực.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Tiền sử bệnh phổi mạn tính – bệnh cơ xương lồng ngực:

• BPTNMT, giãn phế quản, hen phế quản
• Lao xơ phổi
• Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM)
• Mảng màng phổi, dày dính màng phổi.
• Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương)
• Bệnh lý mạch máu phổi

Hội chứng suy tim phải

• Khó thở: lúc đầu khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi
• Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, mỏm tim đập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thứ 2) vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.
• Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: phù 2 chân, phù mềm ấn lõm, đái ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ giống như mắt ếch, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính.

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ: Dấu hiệu dày thất phải:

P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aV

Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 1100.

R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng

rRs ở các chuyển đạo trước tim phải.

Bloc nhánh phải (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn).

• Có thể bình thường trong một số trường hợp có tăng huyết áp, dày thất trái kèm th

X-quang phổi thẳng: bóng tim to, hoặc tim hình giọt nước cung động mạch phổi nổi, đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 Có thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực (gù vẹo…) hoặc tổn thương nhu mô phổi (xơ phổi, giãn phế nang…).

Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn.

Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglob

Khí máu động mạch: Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO2 tăng, PaO2  giảm.

Chẩn đoán phân biệt

• Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim: X-quang ngực hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động 2 thất.
• Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.
• Hội chứng Pick: tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phả Siêu âm tim: dày, vôi hoá màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn, X-quang ngực có thể thấy vôi hoá màng ngoài tim.

Chẩn đoán nguyên nhân

Bệnh tiên phát của phế quản, phổi

• BPTNMT, hen phế quản.
• Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi: u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sacoit, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi, thiếu oxy ở độ cao

Bệnh tiên phát làm tổn thương các bộ phận cơ học của hệ hô hấp

Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dầy dính màng phổi nặng, nhược cơ, béo bệu và giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.

Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi

• Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khá
• Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi tiên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm.
• Tắc mạch: tắc mạch do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (Schistosomiase)

3. Điều trị

• Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi

Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toà

Chế độ ăn nhạt.

• Điều trị các căn nguyên gây tâm phế mạn

Tham khảo thêm các bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, xơ phổi, giãn phế quản, hen phế quản…

• Oxy liệu pháp

Mục tiêu duy trì SaO2: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO2: 40-45 mmHg.

Chỉ định:

PaO2< 55 mm Hg hoặc SaO2 < 88 mmHg

55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2: 88 – 89 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.

Cách thực hiện

Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1-3 lít/phút; kéo dài 18/24 giờ hằng ngày.

Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân khi đang nằm viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5 – 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.

Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2  < 90%) và PaCO2  < 45 mmHg: tăng oxy thêm 0,5 lí Điều chỉnh như vậy cho đến khi đạt mục tiêu.

Nếu PaO2> 60 mmHg (hoặc SaO2: > 92%) và PaCO2 > 45 mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít, cho đến khi đạt mục tiêu (SaO2: 90-92%, pH: 7,36-7,42, PaCO2  < 45 mmHg).

Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2< 90%) và PaCO2 > 45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm nhập (BIPAP).

• Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu: nên dùng 3-5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi: furosemid 40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng). Trường hợp phù nặng: có thể dùng furosemid 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng furosemid 40 mg x 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đ Dùng kèm kaliclorua 0,6 g x 2 viên uống, hoặc kaliclorua 2 g x 1 gói (pha uống).

Các lợi tiểu khác có thể dùng: spiromid 20/50 (dạng kết hợp kháng aldosterol furosemid), spironolaton 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày.

• Không dùng các thuốc

Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì gây ức chế trung tâm hô hấ

Không dùng thuốc giảm

• Trích huyết: chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi lầ
• Điều trị các trường hợp khác

Khi có đợt bội nhiễm

Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh. Thuốc kháng sinh có thể dùng: penicillin, ampicillin, amoxilin, amoxilin +  acid  clavulanic,  các  cephalosporin thế hệ 1-2-3, quinolon.

Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn (tham khảo thêm bài điều trị BPTNMT và bài hen phế  quản):  nên  dùng  thêm  các thuốc corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản

Corticoid:

Dạng xịt: beclomethason; budeso

Dạng khí dung: budesonid; bec

Dạng viên: prednisolon; prednison; methylprednis

Dạng tiêm: depersolon; methylprednis

Thuốc giãn phế quản:

Các chất cường beta: salbutamol, terbutalin, fenoter

Kháng cholinergic: ipratropium, tiotropium.

Methylxanthin: theophyllin, diaphyllin.

Tâm phế mạn do hen phế quản: Dùng corticoid dạng phun hít sớm và kéo dà

Tâm phế mạn do xơ phổi: Thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.

Tâm phế mạn do béo phì: Cho ăn chế độ làm giảm cân.

Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực: Tập thở, chống bội nhiễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.

• Tập thở: Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoà
• Loại bỏ những yếu tố kích thích: Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp… Ngoài ra, cũng cần tìm và điều trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.

 

Tài liệu tham khảo

1. McGlothlin, Marco T.D. (2010), “Cor Pulmonale”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.
2. Han K., McLaughlin V.V., Criner GJ., et al. (2007), “Pulmonary Dieases and the heart”, Circulation, 116; pp.2992-3005.
3. Shujaat , Minkin R., Eden E. (2007), “Pulmonary hypertension and chronic cor Pulmonale in COPD”, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2 (3); pp.273-282.
4. Weitzenblum , Chaouat A. (2009), “Cor pulmonale”, Chron Respir Dis, 6 (3); pp.177-185.
5. Wiedemann H.P., Matthay R.A. (1989), “The  management  of  acute and chronic cor pulmonale”, Heart-Lung Interactions in Health and Disease, New York, Marcel Dekker, pp.915.