Chẩn đoán ung thư phế quản nguyên phát

1. Đại cương

Ung thư phế quản là một trong số các ung thư phổ biến nhất trên thế giới hiện nay với tần suất ngày một tăng.

Các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, thuốc lào, amiant, bụi nghề nghiệp (tiếp xúc chrom, sắt, arsenic, nickel, silic, chloro- methyl- ether, các hydrocarbure thơm đa vòng, bức xạ ion hoá); ô nhiễm không khí, nhiễm vi rút HPV, EBV; sau lao phổi, bệnh sacoit…

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

• Có giá trị định hướng chẩn đoán và chỉ định các xét nghiệm tiếp theo.
• Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện trên X- quang phổi.
• Các triệu chứng có thể gặp:
  • Ho, khạc đờm lẫn máu.
  • Đau ngực, khó thở.
  • Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
  • Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp: viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do
  • Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của u phổi.
• Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, tím mặt, phù, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển.
• Chèn ép thực quản: nuốt khó, vướng, nghẹn đặc, sặc lỏng.
• Chèn ép thần
  • Thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, mất giọng, giọng đôi.
  • Thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (hội chứng Claude- Bernard-Horner).
  • Thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

• Thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập
• Thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoà
• Đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác (hội chứng Pancoast-Tobias).

• Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
• Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp
• Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực: đau ngực, tràn dịch màng phổi.
• Hạch thượng đòn.
  • Các hội chứng cận ung thư:
• Đầu ngón chân, ngón tay hình dùi trống, hội chứng (HC) Pierre Marie hay xương khớp phì đại.
• Các HC nội tiết: HC Schwartz-Barter, HC Cushing, tăng calci máu, vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn, HC cận ung thư thần kinh tự miễn (HC Lambert-Eaton) bệnh cảnh giả nhược cơ, HC cận ung thư huyết học; HC cận ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da cơ…, sốt kéo dà

Cận lâm sàng

• X-quang phổi: Là xét nghiệm rất quan trọng và không thể thiếu trong chẩn đoán ung thư phế quản:
  • Hình ảnh trực tiếp: u bên phải gặp nhiều hơn bên trái, thường có đường kính trên 3 cm, bờ không rõ, có múi, có ít khi có vôi hoá, nếu có, thường lệch tâm. Khi hoại tử có thể có hình hang thành dày, bờ bên trong gồ nghề.
  • Gián tiếp do u chèn ép vào đường thở: hình ảnh khí cạm, xẹp phổi, viêm phổi dưới chít hẹp, hoặc chèn ép thần kinh hoành gây liệt hoà..
• Chụp cắt lớp vi tính ngực: thấy rõ u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn các thành phần ở lồng ngực, tràn dịch màng phổi, huỷ xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặc tổn thương phổi kẽ.
• Các kỹ thuật khác:
  • Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ thùy hoặc cả bên phổi có u.
  • Siêu âm ổ bụng: xem có di căn các tạng trong ổ bụn
  • Định lượng các dấu ấn ung thư: CEA 19-9, Cyfra 21-1, NSE (các dấu ấn ung thư chủ yếu có giá trị tiên lượng, ít có giá trị chẩn đoán xác định).

Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học

Cho phép chẩn đoán xác định: lựa chọn kỹ thuật đảm bảo nguyên tắc là lợi ích chẩn đoán tối đa và tai biến tối thiểu.

• Xét nghiệm đờm tìm tế bào lạ.
• Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.
• Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi.
• Soi phế quản tìm tế bào ung thư trong dịch phế quản, sinh thiết u trong lòng khí phế quản.
• Chọc hút, sinh thiết xuyên thành ngực u phổi để làm tế bào học, mô bệnh học.
  • Chẩn đoán phân biệt
• Lao phổi: bệnh nhân có ho, sốt về chiề X-quang phổi thấy hình hang, thường kèm theo thâm nhiễm nhu mô phổi xung quanh. Xét nghiệm đờm, và/hoặc dịch phế quản thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, PCR-MTB dương tính.
• Viêm phổi: cần chụp lại phim phổi 1 tháng sau khi dùng kháng sinh.
• áp xe phổi: ho, sốt, đau ngực, khạc đờm mủ. X-quang phổi: thấy hình mức nước hơi với thành đều, nhẵn, đồng tâm. Có thể thấy hình ổ áp xe giữa vùng đông đặc phổi xung quanh (viêm phổi áp xe hóa). Không thấy hình hạch trung thất.
  • Phân loại ung thư phổi

Bảng 25.1: Bảng phân loại mô bệnh học các u phổi, năm 1999 của TCYTTG:

1. Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
2. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
3. Ung thư biểu mô tuyến.
4. Ung thư biểu mô tế bào lớn.
5. Ung thư biểu mô tuyến -dạng biểu bì.
6. Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể,
7. U
8. Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt.
9. Ung thư biểu mô không xếp loại.

Bảng 25.2: Phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới về ung thư phổi, 2009

* T: U nguyên phát

• Tis: Ung thư tại chỗ.
• To: Không thấy u nguyên phát.
• T1: U có kích thuớc lớn nhất ≤3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy.

+ T1a: U ≤2 cm.

+ T1b: U > 2 cm nhưng ≤3 cm.

• T2: U > 3 cm nhưng ≤7 cm hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau: Xâm lấn vào lá tạng màng phổi, Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách carinia ≤2 cm, xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.

+ T2a: U > 3 cm nhưng ≤5 cm.

+ T2b: Khối u > 5 cm nhưng ≤7 cm.

• T3: U > 7 cm hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất hoặc lá thành màng Hoặc u trong phế quản gốc cách carina < 2 cm; hoặc xẹp /viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một u hoặc nốt riêng biệt cùng thùy.
• T4: U kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược, thực quản, cột sống hoặc Hoặc có u, nốt riêng biệt khác thùy cùng bên.
  • N: Hạch vùng
• No: Không có di căn vào hạch vùng.
• N1: Di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u phổi vào các hạch đó.
• N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới
• N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
  • M: Di căn
• Mo: Không có di căn
• M1a: Có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên. Hoặc u có các khối ở màng phổi hoặc có các tổn thương ác tính ở màng phổi.
• M1b: Di căn
  • Xếp giai đoạn theo TNM

Bảng 25.3: Phân giai đoạn TNM ung thư phổi

TT	Dưới nhóm	N0	N1	N2	N3
1 T1	T1a T1b	Ia Ia	IIa IIa	IIIa IIIa	IIIb IIIb
T2	T2a T2b	Ib IIa	IIa IIb	IIIa IIIa	IIIb IIIb
T3	T3	IIb	IIIa	IIIa	IIIb
T4		IIIa	IIIb	IIIb	IIIb
M1		IV	IV	IV	IV

3. Điều trị

Điều trị triệu chứng (tham khảo thêm bài hướng dẫn điều trị triệu chứng ung thư phổi):

• Ho khan: Terpin codein 4 – 6 viên/ngày, ho có đờm: dùng các thuốc long đờm chứa acetylcystein 200 mg x 3 lần/ngày.

• Ho máu

• Ho ra máu nhẹ: lượng máu ho khạc < 50 ml/ngày. Nằm nghỉ, ăn lỏng, dùng thuốc giảm ho, an thần thuốc ngủ nếu không có chống chỉ định (có dấu hiệu co thắt phế quản, suy hô hấp).
• Ho máu mức độ trung bình: lượng máu ho khạc 50-200 ml/ngày:

• Chăm sóc chung: như trên
• Transamin 250 mg x 4 ống/ngày tiêm hoặc pha truyền tĩnh mạc
• Morphin 10 mg tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (thận trọng khi có suy hô hấp mạn).
• Dùng kháng sinh cho tất cả các trường hợp ho máu từ mức độ trung bình trở lên để phòng nhiễm khuẩn.
  • Ho ra máu nặng: lượng máu ho khạc 200 – 500 ml/ngày.
• Chăm sóc chung, morphin, các thuốc co mạch: như trên.
• Truyền dịch,  truyền  máu  bồi  phụ  khối  lượng  tuần  hoàn  nếu  cần (Hb < 8 g/dl, HA hạ).
  • Ho máu rất nặng > 500 ml/ngày (thường ít gặp trong ung thư phổi):
• Các biện pháp điều trị như ho máu mức độ nặng.
• Có thể xem xét chỉ định đặt nội khí quản để hút bỏ máu đọng, chụp và nút động mạch phế quản hoặc phẫu thuật cắt thùy hoặc cả bên phổ
  • Đau ngực: cho các loại giảm đau, theo phác đồ bậc thang:
    • Bậc 1: Các thuốc giảm đau không có morphin
  • Nhóm paracétamol 0,5 g – 1 g x4 lần/ngày.
  • Salicylic: Aspirin 0,25-1 g x 4 lần/ngày.
  • Các thuốc giảm đau chống viêm không corticoid:
    • Piroxicam 20 mg x 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày.
    • Piroxicam 20 mg x 1 ống/lần (tiêm bắp) x 1-2 lần/ngày.
      • Bậc 2: Các thuốc dạng morphin nhẹ kết hợp với các thuốc khác:
    • Codein: 30 – 120 mg + paracetamol 500 mg: uống 4-6 giờ/lần.
    • Dextropropoxyphen: 50  –  100  mg  +  Paracétamol  500  mg:  uống  4-6 giờ/lầ
      • Bậc 3:
    • Chỉ định khi các thuốc khác không có tác dụng, dùng đường uống, tiêm dưới da hoặc tĩnh mạc Dùng thêm thuốc nhuận tràng như lactulose hoặc peristatin đề phòng táo bón.

• Liều dùng tăng dần tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân. Liều 10 – 120 mg/ngày.
  • Khó thở:
    • Oxy qua ống mũi 1- 3 l/phút.
    • Corticoid: Depersolon 30 mg x 2 – 3 ống/ngày hoặc solumedrol 40 mg x 2- 3 ống/ngày qua đường tĩnh mạch khi u lớn, chèn ép khí phế quản lớn, tĩnh mạch chủ trên (kết hợp thuốc chống đông).
    • Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản lan toả.

Chỉ định điều trị ung thư phổi (tham khảo thêm bài hướng dẫn điều trị hóa chất và bài hướng dẫn xạ trị ung thư phổi)

• Phẫu thuật:

* Chỉ định cho những trường hợp:

• Thể trạng chung của người bệnh còn tốt: ít đau và chưa có giảm cân nhiề
• Chức năng hô hấp: FEV1 > 1 lí
• Tổn thương khu trú: dựa theo phân giai đoạn TNM. Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp UTPKTBN ở giai đoạn I đến giai đoạn
• Theo tế bào học: thường chỉ định phẫu thuật cho những ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm các trường hợp:

• Ung thư tế bào vẩy (squamous cell carcinoma – SCC).
• Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).
• Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma).
  • Các trường hợp nêu trên thường chiếm khoảng 80% các ung thư phổi có chỉ định phẫu thuật
• Ung thư tế bào nhỏ (small lung cancer) thường lan tỏa nhanh và di căn sớm, tại thời điểm phát hiện thường đã lan tỏa do vậy thường chỉ áp dụng hóa trị liệu và xạ trị liệu, ít khi có chỉ định phẫu thuật

* Chống chỉ định của phẫu thuật:

Giai đoạn IIIb, IV

Di căn xa: khi có biểu hiện di căn phổi bên đối diện, phổi khác thùy, gan, xương, não: chống chỉ định

Tràn dịch màng phổi ác tính: chỉ còn chỉ định nội soi gây dính màng phổi nhằm ngăn ngừa tràn dịch màng phổi tái phát.

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: không nên phẫu thuật khi có dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi, cổ to hay phù áo khoác.

Hội chứng Claude Bernard Horners (xụp mi, nhãn cầu nhỏ, tụt về phía sau, nửa mặt đỏ).

Liệt dây thanh âm gây nói khàn

Liệt dây thần kinh hoành

Chèn ép, thâm nhiễm thực quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn

Ung thư phổi tế bào nhỏ.

Các chống chỉ định khác: BPTNMT nặng, rối loạn đông máu, suy tim

Điều trị hóa chất: xem bài hướng dẫn điều trị hóa chất cho ung thư phổi.

Xạ trị ung thư phổi: xem bài hướng dẫn xạ trị ung thư phổi.

Tài liệu tham khảo

1. Demetri G., Elias , Gershenson D., et al. (1996), “NCCN Small- Cell Lung Cancer Practice Guidelines, The National Comprehensive Cancer Network”, Oncology, 10 (11); pp.179-194.
2. Detterbeck C., Boffa D.J., Tanoue L.T. (2009), “The New Lung Cancer Staging System”, Chest, 136; pp.260-271.
3. Godlstraw , Crowley J., Chanskey K., et al. (2007), “The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours”, J Thorac Oncol, 2 (8); pp.706-714.
4. Leslie T., Bonomi P.D. (2004), “Novel treatments in non-small cell lung cancer”, Hematol Oncol Clin North Am, 18 (1); pp.245-267.
5. Mason R.J. (2010), “Neoplasms of the Lung”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine,5th ed, Saunders, Elsevier.
6. Minna J.D., Schiller J.H. (2008), “Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 17thed, McGraw-Hill, pp.551-562.