Xử trí cấp cứu sốc

1.  Đại cương

Sốc là bệnh cảnh hay gặp chính của khoa Cấp cứu và Hồi sức. Đặc điểm sinh lý bệnh chính của sốc là giảm tưới máu hệ thống của toàn cơ thể dẫn tới giảm cung cấp oxy cho các mô cơ thể. Từ đó dẫn tới sự mất cân bằng giữa cung cấp và trao đổi oxy, thiếu oxy tế bào gây tăng chuyển hóa yếm khí, tăng giải phóng ra các chất trung gian, độc tố phù tế bào, hoạt hóa các phản ứng viêm. Ban đầu tình trạng thiếu oxy này có thể hồi phục, nhưng rất nhanh chóng sẽ không hồi phục hậu quả là chết tế bào, tổn thương cơ quan đích, suy đa tạng và tử vong. Do vậy quan trọng nhất là phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2.  Chẩn đoán

2.1. Triệu chứng chung của sốc

• Phát hiện sớm các dấu hiệu về sốc: mạch nhanh, tụt HA, thiểu niệu, thay đổi về ý thức, toan chuyển hóa, da lạnh, vã mồ hôi, nổi vân tím
• Ý thức hốt hoảng do giảm lượng máu lên não, có thể có cơn ngất. Ở giai đoạn muộn có thể lơ mơ, hôn mê
• < 40 mmHg so với HA nề Biểu hiện sớm hơn là tụt HA tư thế.
• Thiểu niệu: giảm lưu lượng máu tới thận gây giảm mức lọc cầu thận, giai đoạn sớm suy thận chức năng giai đoạn muộn gây hoại tử ống thận suy thận thực tổn
• Thở nhanh sau do tăng chuyển hóa hoặc do toan chuyển hóa
• Da lạnh, ẩm do co mạch, trong sốc nhiễm khuẩn do giãn mạch thường có thể có nổi vân tím
• Bụng chướng dần do giảm tưới máu tạng trong ổ bụng, thiếu máu mạc treo
• Toan chuyển hóa: do chuyển hóa yếm khí sinh lactic, và mất khả năng thanh lọc lactate của gan, thận, cơ…vv.

Các triệu chứng nguyên nhân gây sốc:

• Sốc giảm thể tích: ỉa chảy, mất máu, chấn thương…
• Sốc tim: đau ngực, gan to tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới, rale phổi

• Sốc nhiễm khuẩn: sốt, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc, viêm phổi, áp xe tay chi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng trong ổ bụng
• Sốc phản vệ như các biểu hiện dị ứng, tiền sử dùng thuố.vv
• Sốc tắc nghẽn: nhồi máu phổi lớn, huyết khối tĩnh mạch sâu.

2.2.  Xét nghiệm đánh giá tình trạng sốc

• Khí máu: đánh giá tình trạng toan máu
• Acid lactic để đánh giá tình trạng tưới máu mô
• Xét nghiệm đánh giá tổn thương cơ quan đích: chức năng gan thận, đông máu, hô hấp.vv

3.  Phân loại các loại sốc:

Sau khi đã nhận ra tình trạng sốc, phải nhanh chóng phân loại và tìm nguyên nhân gây sốc.

Có 4 loại sốc chính

• Sốc giảm thể tích: giảm thể tích tuần hoàn (ỉa  chảy,  mất  máu, bỏng, ..vv) làm giảm tiền gánh giảm cung lượng tim, tụt Cơ thể sẽ phản ứng lại bằng tăng nhịp tim, co mạch máu để duy trì HA tưới máu cho những tạng quan trọng như não, tim, phổi, thận. Triệu chứng lâm sàng thường nhịp tim nhanh, nhợt nhạt, lạnh nhợt đầu chi, vã mồ hôi, mất nước, tụt HA tư thế.
• Sốc tim: giảm cung lượng tim (NMCT, viêm cơ tim…vv) gây tụt HA, cơ thể cũng phản ứng lại bằng cách co mạch, thể tích tuần hoàn trong trường hợp này có thể bình thường hoặc tăng. Triệu chứng thường là suy tim như gan to tĩnh mạch cổ nổi, phù phổi, đầu chi lạnh nhợt do co mạch, đau ngực, tim nghe có tiếng thổi
• Sốc giãn mạch: giãn mạch hệ thống do các yếu tố trung gian hoạt mạch, độc tố (vd sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ ..) cơ thể cũng phản ứng lại bằng cách tăng nhịp tim để duy trì Thể tích tuần hoàn có thể thiếu hoặc bình thường. Triệu chứng thường là tăng nhịp tim, giãn mạch đầu chi, nổi vân tím, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc hoặc có yếu tố dị ứng kèm theo
• Sốc tắc nghẽn: nhồi máu phổi, hoặc ép tim cấp làm tim không thể tống máu vào đại tuần hoàn. Triệu chứng chủ yếu ứ trệ tuần hoàn tim phải như khó thở, gan to tĩnh mạch cổ nồi phù đồng thời có giảm tưới máu đầu chi
• Sốc giai đoạn muộn: Cho dù bất kể do nguyên nhân gì nếu để muộn đều dẫn tới tình trạng hôn mê, giảm cung lượng tim, giãn mạch, thể tích tuần hoàn giảm hoặc tăng, tổn thương đa tạng, toan chuyển hóa và tử vong.

Bảng 1. Các đặc điểm sinh lý của các loại sốc

Phân  loại sốc	I	C       S V R	P V R	S v O 2	R A P	R V P	P A P	P a O P
Sốc     tim (ví        dụ	↓	↑	N	↓	↑	↑	↑	↑

NMCT hay      ép tim)
Sốc  giảm thể     tích (vd     mất máu)	↓	↑	N	↓	↓	↓	↓	↓
Sốc phân bố (vd sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn)	– ↑	N      ↓	N	N – ↑	N – ↓	N – ↓	N – ↓	N – ↓
Sốc tắc nghẽn (vd tắc đm phổi)	↓	N – ↑	↑	N – ↓	↑	↑	↑	N – ↓
CI: chỉ số tim                                            SVR: sức cản mạch hệ PVR: sức cản mạch phổi                          thống RAP: áp lực nhĩ phải                                SvO2:  bão  hòa  oxy  tm pha trộn PAOP:  áp  lực  đm  phổi  bít,  N bình thường                                              PAP áp lực đm phổi

4.  Cách tiếp cận bệnh nhân sốc

• Khi nhận ra bệnh nhân sốc, phải tiến hành hồi sức ngay đồng thời tìm hiểu hỏi tiền sử, khám lâm sàng tìm các triệu chứng gợi ý, và làm các xét nghiệm khẳng định tình trạng và nguyên nhân gây số
• Thăm dò huyết động đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi, và điều trị sốc đặc biệt trong những trường hợp sốc hỗn hợp và sốc ở giai đoạn muộn, nhiều yếu tố nhiễu ảnh hưởng tới triệu chứng

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: đánh giá tiền gánh thất phải, gián tiếp đánh giá tiền gánh thất trái.

+ Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim, loại trừ nhanh ép tim cấp, các máy siêu âm tim hiện đại còn có thể đánh giá được cung lượng tim.

+ Đặt catheter Swan Ganz hoặc PiCCO: đánh giá tiền gánh thất trái (áp lực mao mạch phổi bít), đo được cung lượng tim, đo được sức cản mạch hệ thống (hậu gánh). Riêng với PiCCO còn có thể đo được lượng nước trong phổi.

5.  Xử trí bệnh nhân sốc

• Ổn định chức năng sống: Đảm bảo oxy hóa máu (thở oxy, đặt NKQ, TKNT), kiểm soát đường thở và đặt NKQ sớm nếu bệnh nhân hôn mê trong tình trạng sốc, đặt đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo áp lực TMTT, lấy máu làm xét nghiệm: công thức máu, chức năng gan thận, cấy máu.

• Các biện pháp hồi sức huyết động

+ Đặt ống thông TMTT duy trì CVP từ 11 tới 16 cmH20 truyền dịch muối đẳng trương, cao phân tử hay máu tùy tình trạng và loại sốc.

+ Nếu HA không cải thiện cân nhắc sử dụng các thuốc trợ tim và co mạch

Bảng 2. Cơ chế tác động của các thuốc trợ tim và co mạch

Loại thuốc	Liều truyền	C O	MA P	S V R
I. Co mạch
Noradrenal ine	0,05-0,5 mcg/kg/ph út	-/+	++	+ + +
Dopamine	5-20 mcg/kg/ph út	++	+	+ +
Adrenaline	0,05-2 mcg/kg/ph út	++	++	+ + +
Phenylephr ine	2-10 mcg/kg/ph út	0	++	+ + +
Vasopressi n	0,04     đơn vị/phút	0	+++	+ + +
II. Co bóp cơ tim
Dobutamin e	2,5-10 mcg/kg/ph út	++ +	-/+	– / 0
CO: cung lượng tim MAP: HA trung bình SVR: sức cản mạch hệ thống

– Điều trị đặc hiệu cho từng loại sốc

+ Sốc giảm thể tích: bù đủ khối lượng tuần hoàn, ngăn chặn nguồn mất, cầm máu…

+ Sốc tim: trợ tim, bơm bóng ngược động mạch chủ, đặt thiết bị hỗ trợ thất..vv. Can thiệp mạch vành, dùng thuốc chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu nếu NMCT

+ Sốc phản vệ: dùng sớm adrenaline nếu có rối loạn huyết động, corticoid, loại trừ dị nguyên khỏi cơ thể

+ Sốc nhiễm trùng: dùng kháng sinh sớm, loại trừ ổ nhiễm khuẩn, liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu

+ Sốc tắc nghẽn: chọc tháo dịch màng ngoài tim..vv