Vận chuyển bệnh nhân cấp cứu

1.  Đại cương

• Để vận chuyển bệnh nhân từ nơi này sang nơi khác, nhân viên cứu hộ cần có một kế hoạch rõ ràng. Cần nhẩm trước trong đầu chiến lược thu nhận và vận chuyển bệnh nhân. Thu nhận là xác định vị trí, che chở và bảo vệ an toàn cho bệnh nhân. Trong kế hoạch nhân viên cứu hộ cần phải biết những hạn chế của mình cũng như những nguồn có thể huy động khác và cách tiếp cận được những nguồn đó. Sử dụng các trang thiết bị sẵn có bất cứ khi nào có thể.
• Vận chuyển bệnh nhân nặng luôn có nguy cơ nhất định do vận chuyển cho bệnh nhân và nhân viên vận chuyển
• Mục tiêu của vận chuyển cấp cứu:

Cố gắng hạn chế các nguy cơ xấu do vận chuyển cho bệnh nhân

Tránh chấn thương, nguy hiểm cho nhân viên

2.  Phân loại

• Di dời bệnh nhân khỏi hiện trường
• Vận chuyển từ hiện trường về bệnh viện
• Vận chuyển trong bệnh viện
• Vận chuyển giữa các bệnh viện

3.  Nâng và di dời bệnh nhân cấp cứu tại hiện trường

• Khó khăn nếu bệnh nhân bị kẹt tại những chỗ khó tiếp cận, nguy hiểm
• Cần tránh tổn thương cho nhân viên y tế (nhân viên y tế bị thương hoặc tử vong sẽ không còn cứu được bệnh nhân!)
• Trước khi chuyển đi bệnh nhân phải được:

Có tư thế thích hợp Phủ kín, phủ ấm.. Đảm bảo an toàn

Khi lập kế hoạch thu nhận và vận chuyển bệnh nhân: cần lưu ý đến 4 yếu tố sau:

• Tình trạng bệnh nhân, bao gồm cả tình trạng trước mắt và những nguy cơ có thể xảy ra đe doạ sự sống của bệnh nhân.
• Sự nguy hiểm của môi trường xung quanh và những hạn chế khác có thể làm tổn thương đến sự an toàn của bệnh nhân và nhân viên cứu hộ.
• Các phương tiện và/ hoặc những nhân viên cứu hộ sẵn có tại thời điểm đó.
• Sức khỏe và khả năng cũng như các hạn chế chuyên môn của nhân viên cứu hộ tham gia vận chuyển

Nguyên tắc nâng – khiêng

Khi tiến hành vận chuyển bệnh nhân, cần tuân theo hai nguyên tắc cơ bản về nâng và khiêng như sau:

• Thứ nhất là dùng các nhóm cơ dài nhất, khỏe nhất để vận chuyển bệnh nhân (cơ nhị đầu, cơ tứ đầu và nhóm cơ mông). Khi cơ co với một tốc độ trung bình, hiệu suất co cơ sẽ đạt tối đa. Một điểm quan trọng là sử dụng chân chứ không phải lưng để nâng bệnh nhân.
• Thứ hai là giữ cho tay và chân sát với thân người để trọng tâm cơ thể không bị lệ Giữ trọng lượng phải nâng gần với thân mình. Điều này sẽ giúp nhân viên cứu hộ không bị mất sức khi vận chuyển bệnh nhân.

Đánh giá tình hình để đảm bảo rằng, các nhân viên cứu hộ có thể nâng bệnh nhân lên và vượt qua bất kỳ tình huống khó khăn nào.

Khi nâng bệnh nhân, cơ thể của nhân viên cứu hộ sẽ hoạt động như một cần trục cơ khí. Để thắng trọng lượng nghỉ của một bệnh nhân đang cần được nâng lên, cần có một chỗ đứng hoặc một vị trí và một lực cần thiết.

Hướng dẫn nâng – khiêng an toàn

• Ước lượng trọng lượng phải nâng và lượng sức mình. Chỉ nâng trọng lượng mà mình có thể nâng đượ Trọng lượng tối đa mà một người có thể nâng phụ thuộc vào tuổi, giới, khối cơ và hoàn cảnh thực tế.
• Sử dụng các phương tiện sẵn có một cách hiệu quả.
• Đặt cả hai chân trên mặt đất với một chân hơi đặt lên trước so với chân kia để tạo một vị trí vững chắc
• Phân bố trọng lượng bệnh nhân đều lên 2 chân.
• Khi phải nâng thấp dưới đầu gối, tỳ người lên đầu gối và đùi; giữ lưng thẳ Không tỳ vào thắt lưng để nâng bệnh nhân.

• Giữ vững đầu. Di chuyển nhẹ nhàng. Di chuyển đột ngột, xóc nảy làm cơ hoạt động quá sức và dẫn đến tổn thương cơ.
• Lên gân bụng khi nâng bệnh nhân và kéo về phía hông. Giữ cho vai thẳng trục với lưng và khung chậu
• Giữ thẳng đầu gối khi nâng để đảm bảo đùi và hông tạo ra lực nâng chính.
• Chuyển động thẳng, tránh xoay, vặn. Giữ cho vai vuông góc với khung chậu.
• Đi chậm, sử dụng các động tác phối hợp. Khi vận chuyển bệnh nhân hoặc khiêng cáng, bước chân không nên dài hoặc rộng hơn vai.
• Bất cứ khi nào có thể, nên đi về phía trước, tránh đi lùi để tạo điều kiện thuận lợi cho sự cân bằng và việc vận chuyển được nhẹ nhàng.
• Khi đặt cáng hoặc ván khiêng xuống, cần tuân thủ các nguyên tắc như khi nâng để duy trì sự an toàn.
• Phối hợp chặt chẽ và thường xuyên với các đồng nghiệp khác trong suốt quá trình vận chuyển. Điều này sẽ duy trì sự phối hợp và giúp đỡ lẫn nhau giữa các nhân viên cứu hộ khi gặp địa hình không bằng phẳng hoặc những trở ngại khác.

Cần chú ý ngoài nâng bệnh nhân nhân viên y tế còn phải nâng cả trọng lượng của các thiết bị đi kèm (cáng, võng, bình oxy..)Khi cần lựa chọn, hãy chọn thiết bị sẵn có nhẹ nhất, nhỏ nhất để hạn chế sức lực của mình.

Nâng

Để nâng trọng lượng lên, cần đặt chân mở rộng một cách thoải mái, căng cơ bụng để khóa lưng trong tư thế cong vào trong một cách nhẹ nhàng. Đứng dạng chân ở cuối cáng (võng) và đặt chân vuông góc với mạt đất. Dồn trọng lượng cơ thể vào bàn chân hoặc ngay phía sau. Đứng lên trong tư thế khóa lưng và nâng thân mình trước khi bắt đầu nâng hông lên.

Hướng dẫn khiêng an toàn

(Tránh mang vác trực tiếp- cố gắng dùng xe có bánh lăn

• Ước lượng trọng lượng phải nâng và lượng sức nhân viên
• Phối hợp nhịp nhàng và trao đổi rõ ràng với đồng nghiệp
• Sử dụng kỹ thuật nâng an toàn
• Đặt gan bàn tay và tất cả các ngón tay tiếp xúc hoàn toàn với vật được nâng lê Đảm bảo các ngón tay hướng về cùng một góc. Đặt hai tay cách nhau khoảng 10”. Khi có từ bốn nhân viên cứu hộ trở lên vận chuyển cáng, mỗi người trong số họ chỉ dùng một bàn tay để khiêng cáng.

Hướng dẫn kéo – đẩy an toàn

• Phải “khóa lưng” và tránh xoay vặn khi tiếp cận bệnh nhân. Thêm vào đó, tránh quá ưỡn lưng khi với lên trên Tránh vươn quá xa về phía trước trên 15 – 20” để đỡ bất kỳ vật nặng có kích thước khá lớn nào. Cũng nên tránh mọi sự gắng sức quá mức trên 1 phút

• Kéo:

+ Nên kéo theo hướng thẳng trục với cơ thể

+ Tỳ gối và giữ trọng lực gần với cơ thể

• Đẩy:

+ Lực đẩy nên phát ra từ khoảng giữa vai và thắt lưng

+ Nếu cần đẩy cao: cần chỉnh lại vị trí đứng phù hợp

+ Nếu trọng lượng cần đẩy ở thấp: quỳ gối và đẩy

Phân loại di dời bệnh nhân

• Di dời khẩn cấp
• Di dời cấp cứu
• Di dời không cấp cứu
• Di dời một số nhóm bệnh nhân đặc biệt

+ Chấn thương cột sống, tuỷ

+ Sốc

+ Có thai..

Di dời khẩn cấp:

• Cần di dời bệnh nhân ngay trước khi thăm khám đánh giá, chăm sóc, ổn định tình trạng bệnh nhân
• Tình huống:

+ Hiện trường nguy hiểm: đám cháy, nổ, chất độc ..

+ Không tiến hành cấp cứu được do vị trí và tư thế bệnh nhân

+ Cần chuyển bệnh nhân phía ngoài để tiếp cận bệnh nhân nặng nguy kịch phia trong

– Kỹ thuật di dời khẩn cấp:

+ Cần tránh làm nặng thêm các tổn thương (đặc biệt cột sống – tuỷ)

+ Nên kéo bệnh nhân theo trục dọc cơ thể

+ Ba kỹ thuật cơ bản:

. Nắm cổ áo – vai áo và kéo

. Đặt bệnh nhân nằm trên chăn hoặc áo khoác và kéo chăn

. Luồn tay dưới nách bệnh nhân, nắm cẳng tay bệnh nhân và kéo từ phía sau

Di dời không cấp cứu:

• Khi hoàn cảnh hiện trường thuận lợi
• Tình trạng bệnh nhân ổn định

• Lập kế hoạch di dời
• Trước khi tiến hành di dời bệnh nhân, đội trưởng đội cứu hộ phải đảm bảo các bước sau:

+ Có đủ nhân lực cần thiết.

+ Các chướng ngại vật đã được phát hiện hoặc được di dời.

+ Các trang thiết bị tốt nhất đã sẵn sàng.

+ Các bước thực hiện được thảo luận kỹ.

4.  Vận chuyển bệnh nhân cấp cứu trong – ngoài bệnh viện

• Thực tế thường xuyên phải vận chuyển bệnh nhân nặng trong và giữa các bệnh viện vì nhu cầu chăm sóc điều trị, hồi sức tích cực, thăm dò chẩn đoán..
• Bệnh nhân luôn có nguy cơ nặng lên và gặp nguy hiểm trong khi vận chuyển
• Quyết định vận chuyển phải thực sự có lợi cho bệnh nhân. Luôn phải cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ của vận chuyển
• Hạn chế các nguy cơ cho bệnh nhân trong quá trình vận chuyển:

+ Chuẩn bị kế hoạch vận chuyển chu đáo: đánh giá và dự đoán được nhu cầu chăm sóc và can thiệp có thể phải thực hiện trong khi vận chuyển

+ Nhân viên vận chuyển thích hợp: xử lý được các diễn biến trong khi vận chuyển

+ Phương tiện vận chuyển thích hợp: đáp ứng được các diễn biến trong khi vận chuyển

4.1.  Vận chuyển trong trong bệnh viện

• Tốt nhất là việc vận chuyển được đảm nhiệm bởi đội vận chuyển chuyên nghiệp
• Chuyển đến các khoa thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh
• Các phòng can thiệp
• Phòng mổ
• Khoa điều trị tích cực

Thảo luận trước khi chuyển:

• Thảo luận giữa các bác sỹ, giữa bác sỹ với y tá, giữa y tá với y tá về tình trạng bệnh nhân, điều trị (duy trì liên tục sự chăm sóc và điều trị bệnh nhân)
• Xác định nơi nhận đã sẵn sàng đón bệnh nhân
• Thông báo cho bác sỹ chính: bệnh nhân sẽ chuyển đi, ai sẽ chuyển bệnh nhân, các nguy cơ có thể khi rời khỏi khoa
• Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định vận chuyển, ghi diễn biến trong quá trình vận chuyển

Nhân viên vận chuyển:

• Tối thiểu phải có hai nhân viên để vận chuyển bệnh nhân
• Một y tá hồi sức cấp cứu hoặc y tá chuyên về vận chuyển
• Một người phụ: kỹ thuật viên, y tá thường (bác sỹ)
• Có thêm 1 bác sỹ trong trường hợp ệnh nhân nhân nặng nguy cơ rối loạn các chức năng sống hoặc nguy cơ cần can thiệp

Phương tiện:

• Máy theo dõi điện tim/máy phá rung
• Phương tiện can thiệp hô hấp và bóng mặt nạ
• Bình oxy đủ dùng trên 30 phút
• Thuốc tối thiểu cấp cứu: adrenalin, atropin, lidocain
• Thuốc duy trì: an thần, salbutamol, vận mạch
• Tiêm truyền (máy truyền dịch, bơm tiêm điện)
• Nếu thở máy: máy thở khi vận chuyển phải đảm bảo các chức năng cơ bản như máy đang thở tại khoa hồi sức cấp cứu

Theo dõi trong khi vận chuyển:

• Đảm bảo theo dõi như đang được theo dõi tại khoa hồi sức cấp cứu
• Theo dõi liên tục và ghi định kỳ: điện tim, nồng độ oxy máu (SpO2)
• Theo dõi và ghi định kỳ: HA, mạch, nhịp thở
• Theo dõi đặc biệt tuỳ theo bệnh nhân:EtCO2, đo HA liên tục, áp lực động mạch phổi liên tục, áp lực nội sọ,áplực tĩnh mạch trung tâm, cung lượng tim
• Cần đặc biệt lưu ý 2 thời điểm:

+ Khi rời khoa chuyển: chuyển bệnh nhân từ giường lên cáng

+ Khi đến khoa tiếp nhận: chuyển bệnh nhân từ cáng lên giường

Vận chuyển giữa các bệnh viện:

• Nguy cơ cao cho bệnh nhân trong quá trình vận chuyển
• Phải cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ của vận chuyển

Lí do chính để chuyển bệnh nhân giữa các bệnh viện:

• Bệnh nhân cần được chăm sóc hồi sức tích cực hơn
• Cần có kỹ thuật thăm dò chuyên khoa cao hơn so với cơ sở y tế đang điều trị
• Cần có kỹ thuật can thiệp chuyên khoa cao hơn so với cơ sở y tế đang điều trị

Thảo luận trước khi chuyển

• Bác sỹ với bác sỹ:

+ Tình trạng bệnh nhân, điều trị

+ Xác định chỉ định vận chuyển, chiến lược xử trí

+ Xác định nơi nhận đã chuẩn bị sẵn sàng đón bệnh nhân

+ Cách thức và phương tiện vận chuyển

+ Chuẩn bị phương tiện dụng cụ

• Hồ sơ bệnh án:

+ Bệnh án tóm tắt (tình trạng, diễn biến, điều trị)

+ Tóm tắt phần theo dõi, chăm sóc thực hiện điều trị của y tá (duy trì liên tục theo dõi, chăm sóc, điều trị)

+ Các phim xquang, CT scan, MRI

Nhân viên vận chuyển:

• Tối thiểu hai nhân viên (không kể lái xe)
• Một nhân viên là y tá hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm, bác sỹ, kỹ thuật viên vận chuyển (làm được: đặt NKQ, xử lý loạn nhịp, cấp cứu ngừng tuần hoàn, ngừng thở)
• Nếu không có bác sỹ đi cùng: cần có phương tiện liên lạc trên xe và duy trì liên lạc với bác sỹ

Các phương tiện tối thiểu:

• Các phương tiện bảo vệ đường thở và duy trì thông khí:

+ Bóng và mặt nạ

+ Dụng cụ bảo vệ, khai thông đường thở

+ Đèn đặt NKQ, ống NKQ

+ Bình oxy đủ dùng trên 1 giờ

+ Máy hút đờm, xông hút đờm

• Máy theo dõi điện tim/máy phá rung
• Dụng cụ tiêm truyền tĩnh mạch
• Thuốc cấp cứu, thuốc duy trì điều trị
• Phương tiện liên lạc với bệnh viện chuyển, bệnh viện nhận

Theo dõi trong khi vận chuyển:

• Các theo dõi tối thiểu

+ Theo dõi điện tim liên tục

+ Theo dõi định kỳ: HA- Nhịp thở

+ Nên có: SpO2

• Tuỳ theo bệnh nhân:

+ Đo HA liên tục – ALĐM phổi liên tục – ALNS

+ ALTMTT – cung lượng tim

• Nếu thông khí nhân tạo: báo động tối thiểu (AL cao-tuột, hở đường thở)

• Ghi chép diễn biến trong khi vận chuyển

Cần đặc biệt lưu ý 2 thời điểm:

Khi rời khoa chuyển: chuyển bệnh nhân từ giường lên cáng, xe ô tô Khi đến khoa tiếp nhận:

Khi chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường Bàn giao hồ sơ bệnh án – xquang

Bàn giao các y lệnh – thực hiện các y lệnh (thuốc đang dùng, đã dùng-thuốc pha trong dịch truyền..)

Đảm bảo sự liên tục về theo dõi – điều trị – kế hoạch thăm dò chẩn đoán, điều trị

5.  Tư thế bệnh nhân trước và trong khi vận chuyển đến bệnh viện

5.1.  Tư thế bệnh nhân

• Trước và trong khi vận chuyển là giai đoạn bệnh nhân cấp cứu và chấn thương có nguy cơ bị tiến triển nặng thêm (do rung, lắc, ..)
• Cần đặt tư thế bệnh nhân phù hợp với tình trạng thần kinh, thông khí, huyết động, thương tổ

+ Góp phần đảm bảo hô hấp, huyết động

+ Hạn chế tiến triển nặng, thương tổn thêm

+ Làm quá trình cấp cứu dễ thực hiện hơn

Cần theo dõi diến biến và chọn lại tư thế cho phù hợp với tình trạng mới của bệnh nhân.

• Bệnh nhân tỉnh thường chọn cho mình tư thế thích hợp nhất, cảm thấy dễ chịu nhấCần tôn trọng tư thế lựa chọn của bệnh nhân nếu thấy tư thế ấy phù hợp
• Trong bệnh cảnh chấn thương:

Luôn phải chú ý đến chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ

Cần giữ thẳng trục đầu – cổ – thân

Nẹp cổ nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ

5.2.  Bốn nhóm tư thế cơ bản

• Nằm ngửa
• Nằm nghiêng
• Ngồi
• Nằm sấp

5.2.1. Nằm ngửa- ngang

Ngừng tuần hoàn – ngừng thở (cổ ưỡn)

Chấn thương cột sống: cho phép thực hiện các biện pháp cấp cứu hô hấp- tuần hoàn

5.2.2. Nằm ngửa, chân cao

Áp dụng: chảy máu nhiều – giảm thể tích nặng (bệnh nhân tỉnh) Chống chỉ định: gẫy chân hoặc xương chậu

5.2.3. Nằm ngửa, đùi gấp

Áp dụng: vết thương hoặc chấn thương bụng kín. Tác dụng: giảm đau bụng (do làm lỏng các cơ bụng)

5.2.4. Nằm ngửa, đầu cao 10-30 độ

Áp dụng: chấn thương sọ não

Tác dụng: tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm phù não Nguy cơ ảnh hưởng không tốt lên HA

5.2.5. Nằm nghiêng an toàn

Áp dụng: rối loạn ý thức (không rối loạn hô hấp, tuần hoàn) Tác dụng: Giải phóng đường thở, hạn chế nguy cơ hít vào phổi

5.2.6. Tư thế sản khoa (nằm nghiêng an toàn sang trái)

Áp dụng cho bệnh nhân mang thai trên 7 tháng có tác dụng giảm chèn ép của tử cung vào tĩnh mạch chủ dưới

5.2.7. Ngồi – chân thõng:

Áp dụng trong trường hợp phù phổi cấp

Tác dụng: giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim

5.2.8. Nửa ngồi – chân thẳng

Áp dụng: khi khó thở và bệnh nhân còn tỉnh (HPQ, bệnh phổi mãn..). Tác dụng: cơ hoành dễ di động hơn, giảm đè ép của các tạng ổ bụng

5.2.9. Nửa ngồi- chân gấp

Áp dụng: chấn thương bụng-ngực.

Tác dụng: ngồi làm đễ cho thở- gấp chân làm chùng cơ bụng

5.2.10. Ngồi ngả ra trước

Viêm nắp thanh quản (chưa đặt NKQ).

Tác dụng: giảm cản trở hô hấp giảm nguy cơ tắc đường khí do phù nề nắp thanh quản. Trong trường hợp chảy máu mũi sẽ làm hạn chế chảy máu mũi sau

5.2.11. Nằm sấp

Hiếm áp dụng, áp dụng: vết thương hoặc vết bỏng lưng quá đau Khó chịu cho bệnh nhân- nguy cơ nặng thêm hô hấp

Khó theo dõi bệnh nhân

6.  Vận chuyển bệnh nhân trong bệnh cảnh chấn thương

Cầm máu

Vết thương cắt cụt hoặc gần cắt cụt: garô vòng quanh chi

Các vết thương khác: ép trực tiếp vào động mạch chảy máu hoặc ép ngay sát trên chỗ vết thương bằng băng đo HA bơm lên trên số HA tối đa.

Nếu có tổn thương xương gây chảy máu: nên nẹp bằng nẹp hơi vừa các tác dụng cố định xương vừa cầm máu.

Gãy xương và trật khớp gây biến dạng chi cũng cần đặt lại đúng tư thế và nẹp lại trước khi vận chuyển. Động tác xử trí này giúp phòng các biến chứng: gãy xương kín bị chuyển thành gãy xương hở, hoại tử vùng da bị căng, kéo xoắn hoặc ép động mạch. Bặng phủ bằng băng vô khuẩn cho các gãy xương hở

Tư thế vận chuyển tùy thuộc tổn thương:

Tổn thương chi trên đơn thuần: nên chọn tư thế nửa ngồi (sẽ thoải mái cho bệnh nhân hơn)

Tổn thương chi dưới: nên chọn tư thế nằm ngửa, kê chân cao khoảng 10-20 độ (tác dụng giảm phù nề)

Không được để chi tổn thương rơi ra ngoài cáng, chi đung đưa khi vận chuyển