Rối loạn thăng bằng kiềm toan

1. KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Nồng độ ion H+ ở dịch ngoài tế bào (DNTB) được xác định bởi cân bàng giữa PCO² và HCO^[1]. Mối tương quan được thể hiện:

H+ (neq/l) = 24 x (PCO₂/ [HCO₃])

Bình thường: PCO₂ 40 mmHg, HCO₃ 24 mEq/l.

Nồng độ H⁺ bình thường ở máu động mạch là

[H+] = 24 x (40/ 24) = 40 nEq/l Nồng độ [H+] được biểu thị bằng nanoequivalent. 1 nEq = 1 phần triệu mEq. pH là đơn vị biểu thị H+ được tính bằng logarith âm 10 của H+ được tính bằng neq. Thay đổi của pH tỉ lệ nghịch với thay đổi của H+ (vi dụ pH giảm thì H+ tăng). Bình thường pH từ 7,35 – 7,45. Mục tiêu là giữ tỉ lệ PCO₂/ HCO₃ hằng định Bảng 1 . Các biến đổi tiên phát và thứ phát của acid – base

Các loại rối loạn	Thay đổi tiên phát	Cách bù
Toan hô hấp	tăng PCO2	tăng HCO3
Kiềm hô hấp	giảm PCO2	giảm HCO3
Toan chuyển hoá	giảm HCO3	giảm PCO2
Kiềm chuyển hoá	tăng HCO3	tăng PCO2

Khi pH khu vực ngoài tế bào được giữ ổn định thì pH trong tế bào cũng được giữ ổn định, khi có các thay đổi tiên phát ( đầu tiên) của PCO2 thì HCO3 thay đổi theo và ngược lại.

Bình thường CO₂ được sản xuất ra trong cơ thể (khoảng 220 ml/ phút) tương đương với 15000 mmol acid carbonic / ngày. Trong khi những acid không bay hơi do thận và ruột sản dưới 500 mmol/ ngày. Bình thường PaCO₂ (khoảng 40 ± 5mmHg) được duy trì cân bằng chính xác bởi thông khí phế nang và sản xuất PaCO₂.

Bảng 2. Giá trị HCO3 cần đạt khi có rối loạn toan – kiềm hô hấp Thay đổi [HCO3″ ] được dự kiến đối với các rối loạn toan – kiềm do hô hấp Rối loạn HCO3″ ( mEq/l) PaCO2 ( mmHg) SBE ( mEq) Toan hô hấp cấp = [(PaCO2-40)/10] +24 > 45 = 0 Toan hô hấp mạn = [(PaCO2-40)/3] +24 > 45 =0.4 x( PaCO2-40) Kiềm hô hấp cấp = 24 -[(40 – PaCO2)/5] < 35 = 0 Kiềm hô hấp mạn = 24 -[(40 – PaCO2)/2] < 35 = 0.4x (PaCO2 – 40)

Trong các rối loạn toan – kiềm hô hấp, thận bù trừ cho các thay đổi của PaCO₂ bằng cách làm tăng nồng độ bicarbonate (HCO₃“) huyết tương trong nhiễm toan hô hấp. Các rối loạn toan kiềm cấp chỉ gây ra các thay đổi nhỏ trong nồng độ bicarbonate và hệ đệm tế bào chiếm ưu thế. Bù trừ thận mạn tính xẩy ra trong vài ngày tới hằng tuần và gây ra các biến đổi lớn hơn trong nồng độ bicarbonate huyết tương.

 

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bù trừ theo cơ chế hô hấp

Thay đổi H+ ở trong máu sẽ được các receptor nhận cảm ở động mạch cảnh trong, ở não ghi nhận. Khi có toan chuyển hoá nó sẽ kích thích hệ thống hô hấp hoạt động tăng lên và PaCO₂ giảm.

Kiềm chuyển hoá không kích thích hệ thống hô hấp hoạt động, như vậy hô hấp sẽ giảm và PaCO₂ tăng lên.

Bù qua cơ chế chuyển hoá

Thận tham gia vào điều hoà bằng cách điều chỉnh tái hấp thu HCO₃ ở ống lượn gần. Toan hô hấp kích thích tăng tái hấp thu HCO₃, kiềm hô hấp thì sẽ ức chế tái hấp thu (HCO₃ giảm). Tuy nhiên cơ chế bù của thận chậm hơn, thường bắt đầu sau 6 – 12 giờ và ổn định sau vài ngày.

Bảng 2. Ước lượng thay đổi của acid – base Thay đổi tiên phát Các thay đổi bù ước tính Toan chuyển hoá PaCO2 = 1,5 x HCO3+(8 ±2) Kiềm chuyển hoá PaCO2 = 0,7 x HCO3 + ( 21 ± 2) Toan hô hấp cấp A pH =0,008 x (PaCO2 – 40) Toan hô hấp mãn A pH = 0,003 x ( PaCO2 – 40 ) Kiềm hô hấp cấp A pH = 0.008 x ( 40 – PaCO2) Kiềm hô hấp mạn A pH = 0,0017 x (40 – PaCO2 )

Kiềm hô hấp nếu PaCO₂ < 36 và pH tăng.

Qui tắc 4: ước lượng thay đổi pH (sử dụng bảng 2) để xác định rối loạn hô hấp cấp hay mãn tính, và có toan chuyển hoá thêm vào hay không?

Nến pH thay đổi 0,008 lần so với thay đổi PaCO₂ thì được gọi là cấp tính (không bù). Nếu thay đổi từ 0,003 – 0,008 lần được gọi là bù một phần. Nêu thay đổi < 0,003 thì được gọi là mãn tính ( bù hoàn toàn) Nhưng pH thay đổi > 0,008 lần so với PCO₂ thi có rối loạn chuyển hoá thêm vào.

Ví dụ: PaCO₂ đo được là 50 mmHg

• Nếu pH giảm xuống còn 7,32 thì được gọi là suy hô hấp cấp vì:
• 008 x ( 50 – 40 ) = 0,08 đơn vị 7,40 – 0,08 = 7,32
• Nếu pH < 7,32 chứng tỏ có toan chuyển hoá kèm theo.
• Nếu pH từ 7,33 – 7,37 ; gọi là được bù một phần.
• Nếu pH > 7,38 thì gọi là mãn tính.
• Rối loạn hỗn hợp

Qui tắc 5 : gọi là hỗn hợp khi PaCO₂ bất thường mà pH không thay đổi hoặc pH bất thường mà PaCO₂ không thay đổi.

Ví dụ: PaCO₂: 50 mmHg và pH: 7,40 gọi là toan hô hấp có bù lại bằng kiềm chuyển hoá.

Thường gặp ở người bệnh cấp tính và có thể đoán biết trên các tình trạng lâm sàng.

• Sự đánh giá kỹ thuật đổi bù trừ của pH, PaCO₂ và [ HCO3~ ] là cần thiết. Cần thực hiện đo điện giải máu và tính các khoảng trống anion. Điều trị rối loạn thăng bằng toan kiềm phối hợp là điều trị bệnh chính.