1. ĐẠI CƯƠNG

Cơ chế gây ngộ độc: do Warfarin ức chế enzym vitamin K2,3 epoxide reductase là enzym khử vitamin K thành vitamin K dạng hoạt động (vitamin KH2 – vitamin K hydroquinone) có tác dụng là dạng trực tiếp hoạt hóa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K là các yếu tố II, VII, IX, X, protein C và protein Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3 ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài hay còn gọi là các siêu warfarin (brodifacoum, bromodilone, courmatetralyl, difenacoum) gây rối loạn đông máu kèo dài hàng tuần đến hàng tháng.
Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh (yếu tố VII) dẫn đến tir lệ PT giảm, INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng thì cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh cũng đều bị ảnh hưởng dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT
Chỉ định nhập viện nếu uống warrfarin có triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớn không xác định được liều. Liều tử vong thấp nhất trên người do warfarin được báo cáo là 667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa nên không ảnh hưởng đến việc nuôi con bú.

2. NGUYÊN NHÂN

Trẻ em: thường do nhẫm lẫn vì nghĩ là kẹo. Hay gặp vì cha mẹ bất cẩn trong khi bảo quản hoặc đánh bẫy chuột
Người lớn: ít khi nhầm lẫn, thường do nguyên nhân cố ý tự tử. Ngộ độc thuốc chuột loại warfarin có thể gặp do bị người khác đầu độc do bỏ vào thức ăn nước uống.
Bị quá liều warfarin ở bệnh nhân đang điều trị warfarin do bệnh lý tim mạch hoặc huyết khối động tĩnh mạch.

3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi bệnh:

Khai thác bệnh sử, vật chứng: tên thuốc, dạng thuốc (ARS Rat Killer, Rat – K, courmarin, di-courmarin, .. đóng gói dạng bột hoặc dạng viên), số lượng uống, thời gian, thời gian sau uống đến tuyến cơ sở, xử trí tại tuyến cơ sở.

Yêu cầu mang thuốc, vỏ thuốc đến.

Khám bệnh: nổi bật là tình trạng xuất huyết thường biểu hiện sau 2-3 ngày:

Rối loạn đông máu có thể xuất hiện hiện sớm nhất sau 8 – 12 giờ, đỉnh tác dụng sau 1-3 ngày, xuất huyết trên lâm sàng thường sau 2-3 ngày.
Xuất huyết ở các mức độ khác nhau: chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới kết mạc mắt, chảy máu não, tụ máu trong cơ, chảy máu trong phúc mạc…
Các triệu chứng khác có thể gặp: ý thức lơ mơ, đau đầu, rối loạn điều hòa vận động, đau bụng, buồn nôn. Nặng hơn có thể gặp tiêu cơ vân, suy hô hấp, co giật, hôn mê…

Cận lâm sàng

Xét nghiệm đông máu: làm đông máu cơ bản, định lượng các yếu tố đông máu II,VII, VIII, IX, Định lượng yếu tố V để loại trừ rối loạn đông máu không do thiếu vitamin K
Các xét nghiệm khác: công thức máu, nhóm máu và chéo máu đề phòng khi chảy máu ồ ạt do rối loạn đông máu để truyền máu. Sinh hóa máu: tăng GOT, GPT, ure, creatinin,
Các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

Hỏi bệnh: Khai uống thuốc hoặc hóa chất có thành phần chất chống đông kháng vitamin K hoặc người khác chứng kiến đang uống.

Lâm sàng: biểu hiện chảy máu
Cận lâm sàng: giảm các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K trong khi các yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K trong giới hạn bình thường

Phân loại mức độ ngộ độc

Nặng: có chảy máu trên lâm sàng và/hoặc INR > 5
Nhẹ: không có chảy máu trên lâm sàng và INR <5

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc các lại thuốc diệt chuột khác:

Nhóm phosphua kẽm: tổn thương đa cơ quan, ban đầu đa bụng, nôn, ỉa chảy xuất hiện sớm, toan chuyển hoá, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, tiêu cơ vân – suy thận, viêm gan cấp, xét nghiệm đông máu bình thường.
Nhóm fluoroacetate: rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, gây tăng trương lúc cơ, co giật, xét nghiệm đông máu bình thường.
Bệnh máu, suy gan: không có tiền sử ngộ độc cấp, triệu chứng bệnh lý toàn thân khác.

4. ĐIỀU TRỊ

Ổn định chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn. Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức, huyết động.

Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu:

Rửa dạ dày thải độc nếu cần thiết và số lượng thuốc uống nhiều
Than hoạt: liều 1g/kg kèm sorbitol có thể nhắc lại sau 2h nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều, đến sớm.

Các biện pháp thải trừ chất độc:

Chưa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ đôc này. Một số nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạn chế.

Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền

INR < 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng: dùng vitamin K1 đường uống

Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ đến khi INR về bình thường
Người lớn: 20 mg (1 ml) mỗi 6-8 giờ đến khi INR về bình thường
Theo dõi INR mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều vitamin K1

INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng:

Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.
Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR xuống dưới 5 chuyển duy trì đường uống theo phác đồ như trên

Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu:

Cách dùng Vitamin K1 tương tự trường hợp INR ≥ 5 ở trên

Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30 ml/kg cân nặng)
Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh cân nhắc truyền phức hợp prothrombin, hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg, yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền (bệnh tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch): Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì (2008)

Bảng 14.1: Sử dụng vitamin K1 và điều chỉnh liều warfarin để chống đông

INR	Chảy máu trên lâm sàng	Warfarin	Vitamin K1	Chế phẩm máu
<5	Không	Nghỉ một liều, dùng lại với liều thấp hơn
5<INR<9	Không	Nghỉ 1-2 liều điều trị sau đó dùng lại với liều thấp hơn	Uống 1 – 2,5 mg
>9	Không	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Uống 2,5 – 5 mg
Bất kì	Chảy máu nghiêm trọng	Nghỉ và theo dõi đông máu đến khi INR về giới hạn điều trị	Truyền vitamin K1 liều 10 mg đến khi INR về giá trị điều trị	Huyết tương tươi đông lạnh, PCC.

Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu warfarin): Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng. Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 cả đường uống và đường tĩnh mạch, với thuốc chuột nhóm warfarin thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày, với nhóm super warfarin thời gian điều trị kéo dài có thể hàng tháng đến hàng năm.
Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong như: chảy máu não, chảy máu phổi, chảy máu trong ổ bụng và trong đường tiêu hóa.

6. PHÒNG BỆNH

Sử dụng và bảo quản hóa chất diệt chuột an toàn, hợp lý
Để xa tầm tay của trẻ em và người già

Ngộ độc cấp các chất kháng vitamin K