I. Nguyên nhân:
- Do tăng huyết áp .
- XH não sau nhồi máu não
- Chấn thương đầu.
- U não di căn
- Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hoặc do giảm số lượng tiểu cầu, do thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu.
- Thuốc gây nghiện.
- Dãn mao mạch
- Dị dạng, vỡ túi phình, u mạch TM hang, dò động-tĩnh mạch màng cứng.
- Bệnh mạch máu não: thoái hóa dạng bột, viêm động mạch não
II. Chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Xuất hiện đột ngột vài giây đến vài phút
- Có thể có tiền triệu: đau đầu dữ dội, nôn ói
- Rối loạn ý thức đột ngột và nhanh chóng đi vào hôn mê
- Dấu hiệu thần kinh khu trú, hội chứng màng não nếu có xuất huyết não- màng não, phù não, rối loạn thần kinh thực vật.
- Soi đáy mắt có thể có xuất huyết võng mạc, phù gai thị.
- Chú ý các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, tăng Lipid máu, bệnh cơ tim, bệnh van tim, NMCT, loạn nhịp tim, RL đông máu, bệnh lý tắc mạch máu ngoại biên…Giấy ra viện trước đây, các thuốc đang dùng (nếu có).
2. Cận lâm sàng:
- CT-scan, MRI đầu có giá trị chẩn đoán quyết định
- XN chung: CTM, glycemie, ure, creatinin, ion đồ, Bilan lipid máu, TQ,
TCK, KMĐM, X-quang tim phổi, ECG, tổng phân tích nước tiểu, chọc dò dịch não tủy (nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà CT âm tính).
III. Điều trị chung:
- Chăm sóc đường thở: giữ thông đường hô hấp
- Nằm đầu cao 30° – Thở oxy 2-5l/ph
- Duy trì PaCO2 30 – 35 mmHg- Xét chỉ định đặt NKQ
- Điều trị tăng thân nhiệt: duy trì T° < 38° C
- Lau mát tích cực
- Paracetamol 5 – 0.65g / 6h uống hoặc truyền 1g mỗi 6 giờ khi sốt .
- Kiểm soát đường huyết: theo phác đồ
- Khi glycemie > 200 mg% (11.2 mmol/L) cần điều chỉnh bằng insulin
- Duy trì glycemie 120 – 150 mg% ( 7 – 8 mmol/L)
- Dự phòng XHTH: thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2 (khi cần)
- Nước điện giải, nuôi dưỡng và chăm sóc:
- Truyền 1- 2l NaCl 0,9% trong 24 giờ, những ngày sau tùy theo lượng nước tiểu (không dùng dung dịch nhược trương và dung dịch có đường).
- Điều chỉnh điện giải theo ion đồ, chú ý hạ kali máu (bù 20-40mmol/d)
- Quan trọng là nuôi ăn qua đường dạ dày(1300-1500 kalo/ngày)
- Xoay trở, vỗ lưng, chống loét, vệ sinh răng miệng. Tránh táo bón.
6. Ổn định huyết áp
Duy trì HA tthu 160-180mmHg hay duy trì HA ĐMTB <130 mmHg
(100-120 mmHg) trong 3giờ đầu. Hạ HA từ từ (giảm 15% HA đmtb/6 giờ).
- Nếu HA tâm thu > 200mmHg hoặc HA đmtb > 150mmHg:
+ Nicardipin 5-10mg/giờ (pha1 ống 50ml NaCl 0.9%, BTĐ 25 – 50ml/giờ)
+ Hoặc thuốc uống: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế β, ức chế Canxi (không dùng Nifedipin nhỏ dưới lưỡi).
7. Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ
- Nâng cao đầu giường 30°.
- An thần (Midazolam, Diazepam, Barbituric ) khi bệnh kích thích, vật vã.
- Duy trì PaCO2 # 30-35
- Mannitol 20% liều 5 g/kg trong 20-30 phút, mỗi 4-6 giờ
8. Bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh
– Cerebrolysin 10ml: 10-60ml/24 giờ (pha trong 50-100ml dung dịch muối đẳng trương và truyền chậm tối thiểu trong 20-50 phút). Sử dụng trong 10-20 ngày.
– Choline alfoscerate (Gliatilin, Atelin) 1-2g TMC/ngày x 4 tuần.
IV. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT:
a. Không chỉ định phẫu thuật:
- Xuất huyết nhỏ hay thiếu sót thần kinh nhẹ.
- Bệnh nhân có tình trạng hôn mê sâu (Glasgow <4điểm)
- Bệnh RLĐM trầm trọng hay có những bệnh nội khoa khác trầm trọng.
- Những bệnh nhân tuổi >75
- Xuất huyết sâu (hạch nền, đồi thị).
b. Có thể có chỉ định phẫu thuật:
- Những tổn thương có triệu chứng, với hiệu ứng choán chỗ, phù hay di lệch lớn (>1cm) đường giữa trên hình ảnh học.
- Khối máu tụ kích thước vừa 30 cc ở bán cầu, 10cc ở bán cầu tiểu não.
- Biểu hiện tăng áp lực nội sọ mặc dù đã điều trị (điều trị nội khoa thất bại)
- Tình trạng bệnh xấu đi- Bệnh nhân còn trẻ
- Vị trí phẫu thuật thuận lợi: Ở thùy não, tiểu não, bao ngoài, bán cầu không trội Chỉ định phẫu thuật cho xuất huyết dưới lều: khối máu tụ tiểu não> 3cm đường kính (không nên trì hoãn vì làm lâm sàng xấu đi nhanh chóng).
V. Yếu tố tiên lượng tử vong:
- Tuổi > 60
- Glasgow < 9 điểm (lúc nhập viện )
- Ổ xuất huyết > 80ml
- Xuất huyết não thất lượng nhiều
- Huyết áp cao khó kiểm soát
- Rối loạn hô hấp- Rối loạn thân nhiệt.