Cấp cứu chấn thương ngực

I.   ĐẠI CƯƠNG

Nhiều bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng chết trước khi họ đến bệnh viện, Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn còn sống và cần khám đánh giá xử trí cấp cứu ngay lập tức. Việc cấp cứu đúng cách và khẩn trương có tính chất quyết định.

Chấn thương ngực có thể ở nhiều mức độ khác nhau, từ tổn thương nhẹ như chấn động ngực đến các tổn thương nặng như vết thương thấu tim hoặc đụng dập các mạch máu lớn trong lồng ngực.

Theo thống kê chấn thương ngực thườn gặp do tai nạn giao thông, trong đó dưới 10% các chấn thương ngực kín và xấp xỉ 30% vết thương thấu ngực hoặc chấn thương ngực hở cần phải can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.

Các chấn thương ngực đe dọa tính mạng ngay lập tức bao gồm :

• Tắc nghẽn đường thở
• Tràn khí màng phổi áp lực
• Tràn máu màng phổi lớn
• Vết thương ngực hở
• Mảng sườn di động
• Ép tim cấp

II.   CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG NGỰC

1. Nguyên tắc xử trí cấp cứu chấn thương ngực:

a.  Xử trí cấp cứu trước bệnh viện

• Bất động cột sống cổ
• Đánh giá và xử trí ABC : đường thở hô hấp tuần hoàn
• Chọc hút dẫn lưu khí màng phổi nếu nghi ngờ
• Oxy liệu pháp, chống sốc
• Nếu có vật xuyên thấu vào ngực không được rút ra, cố định chắc chắn vật xuyên thấu và vận chuyển đến bệnh viện cùng bệnh nhân
• Vận chuyển nhanh đến bệnh viện
• Đánh giá lại liên tục trên đường vận chuyển

b.  Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu

Thăm khám thì đầu (primary survey)

Đánh giá và xử trí theo trình tự các bước ABCD. Đánh giá nhanh (2 phút), tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện tổn thương và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định.

Luôn lưu ý bảo đảm bất động cột sống cổ cho đến khi loại trừ tổn thương. Trong trường hợp nẹp cổ gây khó khăn cho thủ thuật đặt nội khí quản, có thể tháo phần trước của nẹp cổ, duy trì bất động cột sống cổ bằng tay, lắp lại nẹp cổ khi đã tiến hành xong thủ thuật

Airway (A): Đường thở

• Xác định có hay không tắc nghẽn đường thở.
• Lưu ý tổn thương đường hô hấp trên.
• Nếu có phải xử trí ngay đảm bảo đường thở luôn thông thoáng.
• Kiểm soát đường thở nâng cao : Đặt Nội khí quản, mặt nạ thanh quản, ống kết hợp

Breathing (B): Hô hấp

Phát hiện và xử trí ngay ngay các dấu hiệu và nguyên nhân gây suy hô hấp cấp do chấn thương ngực:

• Tắc nghẽn đường thở
• Tràn khí màng phổi áp lực
• Vết thương ngực hở
• Tràn máu màng phổi lớn
• Mảng sườn di động
• Chèn ép tim cấp

Oxy liệu pháp : qua kính mũi hoặc các loại mặt nạ

Hỗ trợ hô hấp : thông khí nhân tạo xâm nhập và không xâm nhập

Circulation (C): Tuần hoàn

• Kiểm soát chảy máu: băng ép cầm máu, bất động chi gãy, garo

• Xử trí sốc:

+ Hồi sức dịch

+ Đầu thấp chân cao

+Phẫu thuật cầm máu đối với các cháy máu trong

2. Thăm khám thì hai ( secondary survey)

Tiến hành khi các dấu hiệu đe dọa tính mạng đã được chẩn đoán, xử trí hoặc loại trừ. Cần đánh giá lại toàn bộ, chi tiết và làm thêm các thăm dò khác để phát hiện tổn thương như chụp XQ, siêu âm, CT, xét nghiệm.

3. Tiếp cận đa chuyên khoa:

Để đạt được chất lượng xử trí cấp cứu cao nhất cho các bệnh nhân chấn thương ngực nói riêng và các bệnh nhân chấn thương nói chung, cần có cơ chế phối hợp nhịp nhàng giữa các chuyên khoa: Cấp cứu – Hồi sức – Ngoại khoa – Chẩn đoán hình ảnh

2.  Tắc nghẽn đường thở

( xem thêm bài kiểm soát đường thở)

Xử trí đường thở :

• Ưỡn cổ nhấc cằm hoặc ấn hàm
• Lấy bỏ dị vật: thủ thuật Hemlich, hút miệng, hầu họng, gắp dị vật bằng panh magi (nếu có thể)
• Đặt đường thở phụ miệng hầu ( canyl mayo/Guedel) hoặc mũi hầu ( nếu có)
• Kiểm soát đường thở nâng cao : Đặt Nội khí quản, mặt nạ thanh quản, ống kết hợp
• Các trường hợp đường thở khó :

+ Mở khí quản một thì cấp cứu

+ Mở màng nhẫn giáp cấp cứu

3.  Tràn khí màng phổi áp lực

3.1. Chẩn đoán:

• Suy hô hấp cấp tính: thở nhanh, tím môi và đầu chi, giảm oxy hóa máu
• Rối loạn huyết động: nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi
• Triệu chứng tràn khí màng phổi

+ Lồng ngực căng phồng một bên,

+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất,

+ Gõ vang trống,

+ Có thể thấy tràn khí dưới da

+ Khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện

3.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

Đánh giá và xử trí ABC

• Chọc giảm áp màng phổi:

+ Sử dụng kim cỡ lớn ( 10-16 G) nối với xylanh chọc vào khoang màng phổi,

+ điểm chọc ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn

+ hướng kim đi vuông góc với mặt da

+ chân không trong tay cho đến khi thấy khí tràn vào xylanh

+ Nối kim với hệ thống hút áp lực thấp hoặc để hở

• Mở màng phổi tối thiểu
• Hút liên tục áp lực thấp
• Phát hiện và xử trí các thương tổn khác đi kèm

4.  Vết thương ngực hở

4.1. Chẩn đoán

• Dấu hiệu “phì phò” qua vết thương hở ở ngực, có thể thấy máu và dịch sủi qua vết thương khi bệnh nhân thở
• Giảm giãn nở của thành ngực trong thì hít vào.
• Rì rào phế nang giảm hoặc mấ

4.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

• Đánh giá và xử trí ABC nâng cao
• Bịt vết thương ngực hở bằng cách tạo một van môt chiều trên vết thương làm cho khí chỉ đi từ trong khoang màng phổi đi ra mà không đi ngược trở lại đượ Thủ thuật này giúp ngăn ngừa vết thương ngực hở tiến triển thành tràn khí màng phổi áp lực. Sử dụng một miếng nilon mỏng, sạch (Vô khuẩn càng tốt), hình vuông. Dùng băng dính dán kín 3 cạnh của miếng nilon. Cạnh còn lại chỉ dán kín 2/3. Hiện nay đã có các sản phẩm thương mại có cơ chế tác dụng tương tự ví dụ nút bịt ngực Asherman
• Có thể dẫn lưu màng phổi hoặc mở màng phổi cấp cứu nếu có tràn dịch, tràn khí màng phổi nhiều
• Phát hiện các thương tổn khác đi kèm
• Hội chẩn chuyên khoa ngoại

5.  Tràn máu màng phổi nhiều

5.1. Chẩn đoán

• Khó thở, giảm độ bão hòa oxy máu
• Di động lồng ngực giảm tăng
• Bên tổn thương: rì rào phế nang giảm hoặc mất, gõ đục, rung thanh
• Có thể có các dấu hiệu chấn thương ngực: bầm tím, gãy xương sườn, vết thương ngực hở…
• Tụt huyết áp do sốc mất máu
• Dấu hiệu thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, không thấy mất máu ở các cơ quan khác

5.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

• Đánh giá và xử trí ABC
• Truyền dịch tinh thể hoặc truyền máu nếu cần
• Dẫn lưu bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu nếu tràn máu mức độ nhiều
• Lưu ý chống sốc, bù dịch, máu trước khi tiến hành thủ thuật dẫn lưu
• Tiến hành chụp CT, XQ khi tình trạng bệnh nhân cho phép
• Hội chẩn chuyên khoa ngoại

6.    Mảng sườn di động

6.1. Chẩn đoán:

• Một đoạn ngực mất tính liên tục của xương (hay có ≥3 xương sườn kề nhau bị gẫy ≥ 2 điểm trên 1 xương sườn).
• Di động bất thường của một đoạn ngực khi bệnh nhân tự thở, vùng tổn thương di động ngược chiều với lồng ngực khi hô hấp
• Thở nông do bệnh nhân đau không dám thở mạnh
• Sờ nắn vùng xương sườn gãy có tiếng lạo xạ
• Dấu hiệu gãy nhiều xương sườn trên

6.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

• Xử trí và bảo đảm ABC, oxy liệu pháp
• Giảm đau giúp bệnh nhân cải thiện rối loạn hô hấp gây ra do mảng sườn di động
• Nhiều bằng chứng cho thấy thở CPAP không xâm nhập giúp bệnh nhân bị mảng sườn di động cải thiện tốt tình trạng oxy hóa máu và tránh được đặt nội khí quả
• Xử trí mảng sườn di động bằng cách đặt túi cát hoặc nằm nghiêng sang bên tổn thương không còn được áp dụng trong cả cấp cứu trước bệnh viện và ở khoa cấp cứu do làm giảm sự dãn nỡ phổi và làm xẹp phổi bên bị tổn thương.
• Lưu ý tràn khí màng phổi có thể xảy ra ở bên phổi bị tổn thương.

• Cố định mảng sườn di động bằng phẫu thuật sớm còn đang tiếp tục được tranh luậ Nhiều tác giả ủng hộ phẫu thuật khi:

+ Bệnh nhân khó cai máy do mảng sườn di động

+ Đau kéo dài

+ Lồng ngực mất vững nặng

+ Chức năng hô hấp có xu hướng xấu đi

7.  Ép tim cấp

7.1. Chẩn đoán

• Khó thở dữ dội, suy hô hấp cấp
• Huyết áp tụt
• Có thể có vết thương hở hoặc vết thương xuyên thấu vùng ngực, bụng
• Tĩnh mạch cổ nổi ( có thể không có dấu hiệu này nếu bệnh nhân có tình trạng sốc, nhất là sốc mất máu)
• Tiếng tim nghe mờ, nhịp tim nhanh
• Điện tim: giảm điện thế ngoại biên
• Siêu âm: dịch màng ngoài tim

7.2. Xử trí tại khoa cấp cứu

• Đánh giá và xử trí ABC nâng cao
• Kiểm soát đường thở: đặt nội khí quản nếu cần
• Hỗ trợ hô hấp: oxy liệu pháp, thở máy
• Hỗ trợ tuần hoàn: đặt hai đường truyền cỡ lớn, truyền dịch tinh thể, cao phân tử, máu và các chế phẩm máu nếu cần
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hồi sức dịch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Chọc hút dẫn lưu dịch, máu màng ngoài Cần lưu ý tràn dịch màng tim ép tim cấp trong chấn thương thường do vết thương ngực hở hoặc xuyên thấu gây chảy máu vào màng ngoài tim, dịch màng ngoài tim nhiều máu cục, máu tươi thường gây tắc dẫn lưu vì vậy một số tác giả ủng hộ việc dẫn lưu màng ngoài tim bằng thủ thuật mở màng tim tối thiểu hoặc mở ngực tại phòng mổ
• Phát hiện và xử trí tràn khí màng phổi đi kèm
• Không rút vật xuyên thấu ra khỏi lồng ngực tại khoa cấp cứu, cố định chắc chắn, hội chẩn chuyên khoa ngoại chấn thương chuyển phòng mổ.

III.  Những tổn thương khác trong chấn thương ngực:

1. Đụng dập tim

Chẩn đoán:

• Cơ chế chấn thương: va đập trực tiếp vào vùng tim, vỡ xương ức
• Thường dễ bị bỏ sót do lẫn trong bệnh cảnh chấn thương
• Đau ngực vùng trước tim, dễ nhầm với đau do gẫy xương ức hoặc xương sườn
• Men tim tăng: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, Troponin I, T
• ECG: loạn nhịp tim, ST chênh lên và sóng T âm, tuy nhiên ít khi có hình ảnh điển hình như trong nhồi máu cơ tim.
• Siêu âm: giảm vận động thành cơ tim, tràn dịch màng

Xử trí:

• ABCDE
• Đặt Catheter TMTT, sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ Dobutamin) xử trí sốc tim
• Bệnh nhân cần được điều trị và theo dõi như một trường hợp nhồi máu cơ tim, tuy nhiên các thuốc chống đông máu thường chống chỉ định trong bệnh cảnh chấn thương cấp
• Theo dõi lâm sàng, điện tim, men tim liên tục
• Hội chẩn chuyên khoa ngoại lồng ngực

2.  Dập vỡ động mạch chủ do chấn thương

Chẩn đoán:

• Tỷ lệ tử vong cao, lên tới 90% sau chấn thương
• Cơ chế chấn thương: va đập trực tiếp hoặc tổn thương do gia tốc giảm đột.

• Đau ngực hoặc đau lưng vùng cột sống ngực
• Triệu chứng sốc, không kiểm soát được
• Mạch một nửa thân mình giảm hoặc mất
• Huyết áp hai tay khác nhau
• XQ ngực: có thể có trung thất rộng, gẫy xương sườn số 1 hoặc 2, phế quản gốc bên phải bị đẩy lên cao, phế quản gốc bên trái xuống thấp, trục khí quản lệch sang phải, tràn máu màng phổi trái.

• CT ngực: độ nhạy 92-100%, độ đặc hiệu 82-100%.

Xử trí:

• Cần phẫu thuật cấp cứu sớm nhất
• Nếu phải chuyển bệnh nhân: bệnh nhân phải được an thần thở máy, giữ huyết áp tối đa <100 mmHg, đề phòng vỡ bằng các thuốc propanolol hoặc Nitroprusside.

3.  Vỡ cơ hoành

Chẩn đoán:

• Có thể có suy hô hấp: phụ thuộc vào diện cơ hoành tổn thương và sự thoát vị của tạng bụng lên phổi
• Nghe phổi có thể thấy tiếng nhu động của dạ dày ruột, mất rì rào phế nang. ngực.

• XQ: bóng hơi dạ dầy lên khoang màng phổi; ống thông dạ dày nằm trên

• Nội soi lồng ngực chẩn đoán chính xác 98% vỡ cơ hoành.

Xử trí:

• ABC
• Đặt sonde dạ dày dẫn lưu thức ăn và dịch vị
• Hội chẩn chuyên khoa ngoại, mổ sớm
• Phẫu thuật mở bụng đưa tạng thoát vị xuống ổ bụng và khâu phục hồi cơ hoành.

• Có thể mở ngực hoặc nội soi lồng ngực để xử trí tổn thương.

4.  Tổn thương thanh-khí-phế quản

Chẩn đoán:

• Chấn thương vào vùng cổ, ngực
• Khó thở, có thể dữ dội
• Ho ra máu.
• Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi áp lực hoặc tràn khí màng phổi mức độ nhiều (khí ra liên tục theo dẫn lưu), dẫn lưu kéo dài không hết khí
• CT lồng ngực có thể chẩn đoán các tổn thương khí phế quản và trung thất

• Nội soi đường thở cho phép chẩn đoán chính xác.

Xử trí:

• ABC
• Khuyến cáo đặt nội khí quản qua nội soi tại giường nếu có điều kiện
• Khi bệnh nhân có chấn thương thanh – khí quản: ưu tiên mở khí quản cấp cứu dưới chỗ tổn thương. Nếu phải đặt nội khí quản cần được tiến hành thận trọng bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm vì nguy cơ cao gây tổn thương thêm, thậm chí đứt rời thanh – khí quản
• Hội chẩn ngoại khoa mổ cấp cứu xử trí tổn thương càng sớm càng tốt

5.  Chấn thương thực quản

Chẩn đoán:

• Cơ chế chấn thương: lực tác động đột ngột vào vùng bụng trên hoặc vết thương đâm xuyên vào vùng thực quản
• Chụp thực quản có thuốc cản quang hoặc nội soi thực quản

Xử trí:

• Phẫu thuật cấp cứu thực quản, dẫn lưu trung thất hoặc màng phổi
• Chống chỉ định đặt sonde dạ dày nếu vết thương xuyên thấu thực quản
• Mở thông dạ dày.
• Kết hợp kháng sinh tích cực

6.  Đụng dập phổi

Chẩn đoán:

• Có tổn thương: bầm dập thành ngực, gẫy xương sườn, hoặc mảng sườn di động.

• XQ ngực: các đám tăng tỉ trọng không đồng nhất ở bên phổi tổn thương.
• CT scanner: cho phép phân biệt với tổn thương do trào ngược, xẹp phổi

Xử trí:

• Kiểm soát đau tốt
• Thở oxy và lý liệu pháp ngực
• Đặt nội khí quản và thở máy nếu có suy hô hấp nặng.